20 czerwca 2012

Rak piersi w pigułce

Anna Mazurkiewicz

Rak piersi towarzyszy ludzkości od wieków. Tak zwany Papirus Edwina Smitha, datowany na 1550 r. p.n.e., zawiera m.in. opis ośmiu przypadków raka piersi. Hipokrates, który o raku piersi wzmiankował trzy razy, jest pierwszym z lekarzy, którzy opowiedzieli się przeciw leczeniu nowotworów, co wpłynęło na sposób postrzegania tej choroby przez kolejne wieki i „naznaczyło” raka jako chorobę, której nie należy leczyć. Celsus z kolei opisywał leczenie raka piersi za pomocą żrących maści i przyżegania. Galen odradzał leczenie chirurgiczne.
W XIX w. rozwój wiedzy na temat aseptyki i antyseptyki oraz anestezjologii spowodował rozkwit chirurgii. Dla walki z rakiem piersi ważne było odkrycie limfy i układu limfatycznego przez Gasparo Asellego, a następnie zaobserwowanie przez Henriego F. le Drana zjawiska przerzutu z guza do odległych tkanek za pośrednictwem limfy. Wielki wpływ na rozwój anatomii patologicznej miał wynalazek mikroskopu przez Antoniego Leeuwen-hoeka. Ale o nowoczesnej walce z rakiem można mówić dopiero od XIX w. i przełomowych odkryć w nauce, mianowicie odkrycia promieni X przez Wilhelma Conrada Roentgena i pierwiastków promieniotwórczych przez Marię Skłodowską-Curie.
Leczenie raka piersi w dawnych czasach zawsze było bardzo inwazyjne, okrutne, okaleczające kobietę. W I w. n.e. chirurg Leonides operował raka piersi, wypalając chore tkanki rozżarzonym narzędziem, w XVI w. François Guillemin postulował usuwanie gruczołu piersiowego razem z mięśniem piersiowym, tuż po nim Marcus Severinius zalecał dodatkowo wycinanie węzłów chłonnych pachowych. W XVIII w. opublikowano pierwszy w języku polskim opis amputacji piersi.
Na przełomie XIX i XX w. chirurg William Stewart Halsted wydał pracę na temat dokonanych przez siebie operacji tzw. radykalnej mastektomii (pierwszą przeprowadził w 1890 r.), która na wiele lat stała się standardem medycznym. Stosował rozległe cięcie: usuwał gruczoł piersi, mięsień piersiowy i całą zawartość dołu pachowego, pozostawiając niezagojoną skórę. Po tego rodzaju amputacji rana goiła się przez wiele miesięcy. W latach 70. XX w. zmodyfikowano mastektomię radykalną, tzw. metodą Davida Pateya: usuwa się gruczoł piersiowy oraz węzły limfatyczne, a pozostawia mięsień piersiowy. Obecnie coraz częściej stosowane jest tzw. leczenie oszczędzające (breast conserving therapy), postępowanie we wczesnych postaciach raka piersi. Okazało się, że nie trzeba usuwać wszystkich węzłów chłonnych pod pachą, w ręce po operowanej stronie ani nad piersią, a pozostawione węzły są sprzymierzeńcem w walce z komórkami nowotworowymi. Wystarczy usunąć jedynie tzw. węzeł wartowniczy, pierwszy znajdujący się na drodze spływu chłonki w rejonie, w którym umiejscowił się guz.
Obecnie wiadomo już, że nie ma jednego „szeroko pojętego” raka piersi i że wyróżnia się jego kilka typów, wymagających innego leczenia. Dla przypomnienia, są to: rak hormonozależny ER/PR (+), hormononiezależny ER/PR (-), HER2 dodatni, HER2 ujemny, genetycznie uwarunkowany (BRCA1 i/lub BRCA2 dodatni), wreszcie najtrudniejszy do leczenia i jednocześnie z najmniejszą szansą przeżycia pięcioletniego – rak potrójnie negatywny. Biolodzy molekularni, naukowcy specjalizujący się w cancer biology, prowadzą m.in. badania nad nowymi metodami genetycznego prognozowania, czy w przypadku danej pacjentki należy podejmować intensywne leczenie, czy wystarczy tylko kontrolować jej stan zdrowia, ponieważ będzie wiadomo, czy nastąpi nawrót choroby (http://oxfordbiodynamics.com/technology/publications).
Wyjaśnienie pacjentce, na jaki typ raka piersi choruje i jakie są tego konsekwencje, należy do onkologa, ale współczesne pacjentki chore na raka piersi, szczególnie te zrzeszone w stowarzyszeniach Amazonek, biorące udział w konferencjach prozdrowotnych, są biegłe w zadawaniu pytań na temat „ich” raka innym lekarzom, potrafią również weryfikować wiedzę na popularnych portalach zdrowotnych. Ciągle jednak jest cała grupa zagubionych, które – siedząc pod drzwiami gabinetów lekarskich – konfrontują sposoby leczenia i dopytują się o różnice w terapii poszczególnych typów i nowe metody terapeutyczne, nie do końca zdając sobie sprawę, że każdy z typów raka piersi ma swój algorytm leczenia.
Przyzwyczailiśmy się już do traktowania raka piersi jak choroby przewlekłej, z dużym procentem tzw. przeżycia pięcioletniego. Tymczasem ciągle jeszcze są raki „lepsze” i „gorsze”, a wysiłki naukowców zmierzają do opanowania tych, rokujących gorzej. Taką nową terapią uzupełniającą w leczeniu kobiet z nawrotem raka piersi z nadmierną ekspresją receptora HER2 jest terapia uwarunkowana molekularnie za pomocą leku o nazwie lapatynib.
U ok. 20-30 proc. kobiet występuje nadmierna ekspresja białka HER2, receptora znajdującego się na powierzchni komórek, odpowiedzialnego za ich wzrost i różnicowanie. Kiedy liczba kopii genu kodującego receptor HER2 się zwiększa, nasila się ekspresja receptora, a co za tym idzie następuje szybszy wzrost nowotworu. Rak HER2 dodatni ma agresywny przebieg, a w dwa lata od zabiegu operacyjnego mogą wystąpić przerzuty odległe. Do tej pory u kobiet z rozsianym rakiem piersi typu HER2 stosowano i stosuje się w pierwszej linii leczenia trastuzumab, przeciwciało monoklonalne, blokujące receptor i mobilizujące układ immunologiczny do walki z nowotworem. Ta kuracja może być łączona z leczeniem cytostatycznym i hormonalnym. Jak jednak wynika z badań, u mniej więcej połowy kobiet leczonych trastuzumabem w ciągu roku następuje progresja choroby. Nowym lekiem drugiej linii jest lapatynib, pierwsza doustna terapia celowana po leczeniu antracyklinami i trastuzumabem. Jego zalety są nie do przecenienia. Lek można przyjmować w domu i, jak mówi dr Ewa Szombara, onkolog z Centrum Onkologii, oszczędza żyły i ogranicza cierpienie, poprawia zatem jakość życia pacjentek z chorobą nowotworową. Wyniki badań wskazują na 43-procentową redukcję ryzyka progresji w stosunku do monoterapii kapecytabiną, wydłużyła się mediana przeżycia z 65,9 tygodni do 74. To mało? Nie. Dla chorych i ich rodzin to czas darowany i wyrwany śmierci.

Korzystałam z następujących materiałów:
D.J.T. Wegener, The History of Oncology, S. Mazur, Od radykalnej mastektomii do leczenia oszczędzającego i rekonstrukcji piersi [w:] Razem w trosce o pacjenta, F.T. Oehme, Obserwacja lewej piersi niewieściej po części skancerowanej a resztę scyrhosae przez półtora roku z nieznośnym bólem i ciężarem dźwiganej, w Nieświeżu 19 V 1773 r. oderżniętej [w:] Z. Wronkowski, Pierwszy polskojęzyczny opis amputacji piersi wykonanej w 1773 r., „Nowotwory. Journal of Oncology”, R.H. Grobstein, Wszystko o raku piersi, A.M. Cotlar, J.J. Dubose, M.R. Rose, History of surgery for breast cancer, radical to the sublime.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza