11 października 2012

Czy dbamy o dobro dziecka?

Z prof. dr. hab. n. med. Tomaszem Wolańczykiem, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM, krajowym konsultantem w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, rozmawia Małgorzata Skarbek

Jakie są najczęstsze choroby psychiczne dzieci i młodzieży?
Zależy to od ich wieku. U dzieci w wieku przedszkolnym największym problemem są całościowe zaburzenia rozwoju, czyli grupa zaburzeń autystycznych.
Powinno się je rozpoznawać najpóźniej do drugiego roku życia, a nawet przed pierwszym rokiem. Im wcześniej zaczniemy rehabilitację, tym lepsze efekty. W niektórych ośrodkach mówi się, że rehabilitacja powinna być rozpoczęta do szóstego miesiąca życia, bo wtedy jest skuteczna. Inna grupa zaburzeń, występujących we wszystkich grupach wiekowych, to zaburzenia lękowe, ale u przedszkolaków bywają szczególnie widoczne.
W wieku szkolnym na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia, które utrudniają funkcjonowanie w szkole. Niekoniecznie związane z tym, co klasycznie uważa się za choroby psychiczne, ale kodowane w dziale zaburzeń psychicznych: specyficzne trudności szkolne – dysleksja, dysgrafia, dyskalkulia, zespół nadpobudliwości psychoruchowej, czyli zaburzenie hiperkinetyczne (ADHD). W tym wieku utrzymują się nadal zaburzenia lękowe. W związku z nimi mamy do czynienia z pewnym paradoksem. Stosunkowo często występują, o czym wiemy na podstawie badań epidemiologicznych, natomiast nieproporcjonalnie rzadko dzieci z nimi zgłaszane są do lekarza. Przyczyna tkwi w tym, że dziecko z zaburzeniami lękowymi jest niezwykle wygodne dla rodziców – grzeczne, ciche, nie przeszkadza. Zgłoszenie po pomoc zależy nie od tego, czy dziecko ma problem, tylko od tego, czy dorośli mają z nim kłopot. Dorośli nawet zauważają szczególne wyciszenie swojego dziecka, ale jeśli im to nie przeszkadza, nie reagują.
Nie oszukujmy się, że dorośli zawsze myślą w kategoriach dobra dziecka. Dziecko zachowuje się właściwie, gdy jest grzeczne i słucha, a nie wtedy, kiedy jest szczęśliwe.
A dzieci z zaburzeniami lękowymi są ciche, zahamowane, boją się, więc realizują wszystkie polecenia, nie wychodzą po zmroku.
Do nas stosunkowo często dzieci z zaburzeniami lękowymi, z kilkuletnim wywiadem, trafiają dopiero wtedy, gdy objawy narastają tak bardzo, że dziecko przestaje wychodzić z domu albo chodzić do szkoły.
W okresie szkolnym pojawiają się zaburzenia zachowania, które też są kategorią wpisaną w dział diagnoz psychiatrycznych, ale nie podlegają de facto diagnozie psychiatrycznej, lecz społecznej. Mogą być wtórne w stosunku do psychicznych, ale nie muszą. Jednak zawsze wymaga to diagnozy. Agresja u ośmiolatka może wynikać z wielu przyczyn, z których część jest związana z psychopatologią, a część ma podłoże społeczne, rodzinne, wychowawcze.
U nastolatków mamy do czynienia z wszystkimi już wymienionymi zaburzeniami, bowiem na ogół nie ustępują, w większym lub mniejszym stopniu się utrzymują. Ponadto pojawiają się: choroby afektywne (depresja, zespoły depresyjne), zaburzenia odżywiania – jadłowstręt, bulimia, wreszcie uzależnienia.
Zmienia się charakter uzależnień. Rzadko mamy do czynienia z uzależnieniem od opiatów, częściej od marihuany, amfetaminy, dopalaczy, mieszanek kilku substancji. Obraz młodego narkomana pokłutego igłami już jest nieaktualny. Na Mazowszu istniał oddział detoksykacyjny dla dzieci i młodzieży uzależnionych od opiatów i został zamknięty ze względu na brak pacjentów.
Ale uzależnienia istnieją nadal. Trudno ocenić, czy to zmiana na lepsze, czy na gorsze. Mimo wszystko może lepiej, że nie są to opiaty, chociażby ze względu na następstwa, typu zakażenie WZW lub HIV. Przesuwa się w dół wiek, w którym następuje pierwszy kontakt z substancjami psychoaktywnymi, a także wiek inicjacji alkoholowej, związany z dostępnością piwa i kulturowym przyzwoleniem na jego picie przez młodych ludzi. Pójście gimnazjalistów na piwo po szkole nie wiąże się dziś z dużym ostracyzmem społecznym. Zatem, paradoksalnie, jest społeczne przyzwolenie na uzależnienia. Oczywiście, nie można oczekiwać, że wychowamy naród abstynentów, ale warto walczyć, aby wiek inicjacji był wyższy.

Jakie są przyczyny tych zaburzeń i chorób?
Zwykle złożone, także zależnie od grupy wiekowej. Część zaliczamy do zaburzeń neurorozwojowych. ADHD, specyficzne trudności szkolne zazwyczaj są genetycznie uwarunkowaną, konstytucyjną odmiennością funkcjonowania mózgu. Objawy są niezależne od dziecka, ale stopień ich wyrażenia może zależeć od otoczenia. Ich natężenie wynika zatem z tego, na ile wychowanie, rodzina, otoczenie skompensuje niedostatki dziecka. Na przykład dziecko z określonym natężeniem zaburzeń uwagi, typowych dla ADHD, w zależności od tego, jak chaotyczny lub uporządkowany jest świat wokół niego, funkcjonuje jako „roztrzepane” albo bardzo zaburzone.
Etiologia tych zaburzeń jest biologiczna, w znaczeniu biologicznego uwarunkowania cech temperamentu. Zdolność do skupiania uwagi dziedziczymy, tak jak wzrost. Na ową czysto biologiczną warstwę nie mamy wpływu. Ale uczymy się w życiu kontroli swoich zachowań, możemy ćwiczyć skupianie uwagi w procesie wychowania. W psychiatrii dziecięcej mamy zawsze do czynienia ze współgraniem czynników biologicznych, rodzinnych, społecznych. W przypadku zaburzeń zachowania rola czynników społecznych jest większa. Podobnie przy zaburzeniach odżywiania. Niektórzy ludzie mają pewną predyspozycję osobowościową do ich rozwoju, ale te zaburzenia są mocno uwarunkowane zewnętrznie, kulturowo. Bulimia pojawiła się w latach 70. XX w., w następstwie upowszechnienia wzorca szczupłej sylwetki. Zatem w tej grupie zaburzeń komponenta biologiczna jest raczej predyspozycją i rozwijają się one pod wpływem czynników społecznych.
Z ewidentną predyspozycją genetyczną mamy do czynienia w przypadku zespołów depresyjnych, chorób afektywnych. Określa ona naszą reakcję na trudne sytuacje. Wystąpienie zespołu depresyjnego jest znów wynikiem współgrania podatności lub wrażliwości danej osoby z kolejami życia, zdarzeniami losowymi. Dziecko może mieć dużą podatność genetyczną i mimo przyjemnego dzieciństwa jednak zachorować, a może mieć niedużą podatność, ale ciężką dysleksję i dysgrafię, powtarzające się doświadczenie porażki, odrzucenia, złe stopnie, doznawać przemocy, i też zapaść na depresję.

Jaka jest skala tych problemów?
Dzieci wymagających na pewnym etapie życia, ze względu na pewne trudności, konsultacji niekoniecznie psychiatry, ale tylko psychologa szkolnego, jest 17-20 proc. Natomiast cierpiących na zaburzenia na tyle nasilone, że należałoby im postawić szeroko rozumianą diagnozę psychiatryczną lub psychologiczną, jest ok. 10 proc. Dzieci z tej grupy wymagają, przynajmniej przez pewien okres, choćby psychoedukacji i wsparcia specjalistycznego.

Nie ma medycyny szkolnej, ale są lekarze rodzinni. Jakie mają powinności w tym zakresie?
Lekarze medycyny rodzinnej i pediatrzy, choć są pierwszą grupą kontaktu dla dziecka z różnymi problemami, nie są niestety dobrze przygotowani do udzielania pomocy psychiatrycznej. Pediatrzy w systemie kształcenia wiedzę psychologiczną i psychiatryczną mają w rubryce samokształcenie. Z tych dziedzin nie ma stażu, kursów, żadnych zajęć. Zatem sugestia jest taka: poczytajcie sobie w wolnym czasie, po dyżurze. Oczywiście wierzę, że to robią. Ale też wiem, jaka jest praktyka i warunki pracy. Stosunkowo rzadko mają na to czas. I uczą się w trakcie specjalizacji mnóstwa innych rzeczy. Podobnie lekarze rodzinni nie mają wielu zajęć dotyczących tej problematyki czy też psychologii rozwojowej.
Zauważyłem pewien niepokojący fakt – prawie 90 proc. dzieci zgłaszanych do nas z autyzmem miało prawidłowy bilans dwu- i trzylatka. Ktoś notował właściwy rozwój dziecka, które nie mówiło, nie reagowało na otoczenie i nie patrzyło na lekarza. Wiedza pediatry skupiona jest na rozwoju ruchowym, wadze, wzroście, obwodzie głowy. To oczywiście bardzo ważne, ale rodzice nie są pytani o zabawę, mowę w znaczeniu innym niż pierwsze słowa, kontakt z dzieckiem, jego reakcję na otoczenie.
Lekarze rodzinni mają bardzo ważne zadanie, polegające choćby na dopingowaniu rodziców do pójścia do specjalisty – niekoniecznie do psychiatry, czasami na początek do psychologa szkolnego lub Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej. Psycholog szkolny powinien być odpowiednikiem lekarza rodzinnego w zakresie problemów psychicznych.
Każdy z nich ma obowiązek wyjaśniać rodzicom, że mogą pójść do psychiatry. U nas wizyta u psychiatry ciągle jeszcze stygmatyzuje i wiąże się z poczuciem winy. W Polsce np. nie leczy się dzieci moczących się w nocy, bo matki obawiają się, że ujawnienie problemu zostanie odebrane jako coś rzucającego cień na rodziców. Zachęcanie do szukania pomocy, bez obwiniania, jest ogromnie ważne.
Niekiedy pojawia się opinia, że mamy do czynienia z nadmierną psychiatryzacją, twierdzenie, że kiedyś nie było tych diagnoz i dzieci jakoś żyły. Oczywiście. Kiedyś nie było też diagnozy zespołu metabolicznego, po prostu ktoś był grubasem. Z drugiej strony tendencja do szukania pomocy specjalistycznej jest powszechna. Pomyślmy – 30 lat temu sami naprawialiśmy samochody i pralki, a 50 lat temu chleb piekło się w gospodarstwach domowych. Przez długie lata uważano, że rodzicielstwo ma być instynktowne, a dziś już nie. Dziś chwalebne jest radzenie się dietetyka, jak jeść, aby lepiej żyć. Naprawdę można czasem radzić się psychologa, jak lepiej wychować swoje dziecko.

W jakich przypadkach lekarz rodzinny powinien bezwzględnie kierować dziecko do psychiatry?
Kiedy ma podejrzenie całościowych zaburzeń rozwoju, czyli grupy zaburzeń autystycznych. Dziecko nie interesuje się otoczeniem, ma opóźniony rozwój mowy, nie nawiązuje kontaktu wzrokowego, nie podąża za uwagą osób dorosłych, nie obserwuje się w jego przypadku zabaw imitacyjnych. To brzmi naukowo, ale dotyczy zwykłego zjawiska – gdy rodzic się czymś interesuje, zdrowe dziecko natychmiast robi to samo. Autystyczne tak się nie zachowuje.
Odroczenie pomocy w takich przypadkach pogarsza rokowanie, które i tak jest przecież niezbyt dobre.
Do specjalisty należy kierować też dzieci nadmiernie lękowe. Takie, które lęk powstrzymuje przed zabawami z kolegami, poznawaniem świata. Należy zwrócić uwagę na przedszkolaki stale nieobecne z powodu choroby. Przyczyną może być oczywiście osłabienie odporności i przeziębienia, ale też ucieczka w chorobę z obawy przed oddzieleniem od matki. A ona, obawiając się komplikacji zdrowotnych, zostawia dziecko w domu. W perspektywie taki stan utrudni rozwój dziecka.
Nie należy także lekceważyć podejrzeń depresji u nastolatków. Ważne są zwłaszcza wszelkie sygnały o zagrożeniu próbą samobójczą.
U dorosłych próba samobójcza zwykle jest związana z zespołem depresyjnym. U nastolatków niekoniecznie. Ale należy reagować nawet wtedy, gdy dorosłym wydaje się, to tylko próba zwrócenia na siebie uwagi. Przykład, który często przytaczam: po kłótni z matką dziewczyna połknęła kilka tabletek witaminy C. Lekarz zbagatelizował sprawę, wyśmiał ją i odesłał do domu. Dwa dni później w podobnej sytuacji dziewczynka połknęła lek babci – digoksynę. I umarła.
Kolejna kwestia – zwracanie uwagi na zaburzenia w odżywianiu, na dziewczęta z niedożywieniem, z podejrzeniem jadłowstrętu. W tej sprawie uwrażliwieni powinni być także ginekolodzy. Zgłaszają się do nas krańcowo wyniszczone dziewczyny, u których farmakologicznie wywoływano miesiączkę. Jak się ma BMI 14, trudno liczyć na regularne miesiączki. Pacjenci z zaburzeniami odżywiania zwykle negują dolegliwości. Należy zbadać pacjentkę somatycznie. Może pod kilkoma podkoszulkami kryje się wychudzone ciało, dziewczyna ma wolną akcję serca, niskie ciśnienie.

Pacjenci z ADHD to specyficzna grupa, o której zaburzeniach panują różne opinie. Czy jest to choroba, zaburzenie? Jak je traktować?
Z pewnością jest to zaburzenie. Istnieje grupa dzieci, które mają duże kłopoty z koncentracją, wykazują impulsywność, nadruchliwość nasilone w takim stopniu, że utrudnia im to funkcjonowanie. Te dzieci nie radzą sobie w szkole, w domu nie radzą sobie z nimi dorośli. Rodzic zaczyna się denerwować, krzyczeć, może bić. Dziecko otrzymuje negatywne informacje o sobie od otoczenia.
Objawy ADHD występują oczywiście w różnym stopniu. Od pewnej granicy nasilenia stają się zaburzeniem. Funkcjonowanie takiego dziecka zależy też od otoczenia. Uczeń z kłopotami ze skupieniem uwagi w małej klasie, z kompetentnym nauczycielem, sobie poradzi. W klasie 30-osobowej, z nauczycielem nerwowym, zmęczonym zawodem, nie da sobie rady.

Zatem jak ma postępować lekarz rodzinny?
Uważnie wysłuchiwać skarżących się rodziców. Sprawdzić, na czym polega „niegrzeczność”. W przypadku dziecka, którego „wszędzie jest pełno”, które robi coś źle, a potem żałuje, „nie słucha”, lekarz powinien zbadać, czy nie są to przyczyny somatyczne, np. niedosłuch, przerost trzeciego migdałka, niedokrwistość. Jeśli je wykluczy, powinien zaproponować konsultacje u psychologa lub psychiatry. Możliwe, że dziecko ma ADHD. A jeśli nie ma, to rodzic nieradzący sobie z dzieckiem też potrzebuje pomocy. Może to matka ma kłopoty psychiczne, jest przeciążona albo po prostu nie umie wychowywać dziecka.
Moim zdaniem lekarz rodzinny powinien wystrzegać się dwóch rodzajów błędów. Pierwszym jest obwinianie rodziców, bo wtedy już po raz drugi nie zgłoszą się po pomoc. A drugim jest udzielanie porad typu wychowawczego, wynikających z doświadczenia potocznego, własnej historii rodzinnej, a przekazywanych z pozycji i autorytetu lekarza jako profesjonalisty. Warto odróżniać, kiedy się coś radzi jako doświadczony człowiek czy rodzic, a kiedy wydaje się zalecenia lekarskie.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza