7 listopada 2012

Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej

Tadeusz Maria Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM

Artykuł 51
1. Wskazane jest uzyskanie zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego na udział w demonstracjach naukowych i dydaktycznych.
2. Należy starać się o zachowanie anonimowości osoby demonstrowanej.

Kodeks Etyki Lekarskiej dość nieśmiało formułuje to zalecenie, tak jakby autorom brak było odwagi, żeby kategorycznie wymagać pożądanych zachowań.
Takie sformułowanie umożliwia zignorowanie zalecenia, gdyż nie zostało jednoznacznie skonstruowane jako nakaz, lecz jedynie jako opcja, do której można się zastosować. Sprawa jest bardzo delikatnej natury, bowiem bez zgody na demonstrację niemożliwe byłoby praktyczne nauczanie zawodu. Równocześnie zarówno wywiady, jak i badanie fizykalne przeprowadzane przez studentów nie służą chorym. Co więcej, zbyt duża liczba badających studentów może być dla nich nadmiernym obciążeniem, powodującym zmęczenie utrudniające proces zdrowienia. Wobec rosnącej liczby studentów na mnożących się wydziałach, czemu nie towarzyszy znaczący rozwój bazy szpitalnej, w której odbywają zajęcia, coraz częściej zdarza się, że pacjenci odmawiają współpracy ze studentami. To nowe zjawisko.
Z pewnością wizyty studentów były dawniej rzadsze, ale również pacjenci coraz bardziej świadomi są swych praw i chcą z nich korzystać. Do badania ciekawych przypadków klinicznych ustawiają się długie kolejki. Lekarze prowadzący zajęcia z jedną grupą studentów nie uświadamiają sobie, że ich koledzy mieli ten sam pomysł. Zrozumiałe względy dydaktyczne powodują, że zapomina się o interesie chorego, o konieczności chronienia go przed nadmiernym wysiłkiem czy zmęczeniem. Czy tak powinna wyglądać realizacja zasady primum non nocere?
Zarówno ustawa o zawodzie lekarza, jak również o prawach pacjenta stwierdzają, że jednostki uprawnione do kształcenia studentów, lekarzy i średniego personelu medycznego nie są zobowiązane do uzyskania zgody na obecność podczas badania kształcących się osób, które uczestniczą w nim w zakresie niezbędnym dla celów dydaktycznych. Prawnie zgoda na demonstrację nie jest zatem wymagana.
Kodeks Etyki Lekarskiej zachowuje w tym przypadku właściwe stanowisko, nie jest bardziej liberalny niż w innych sprawach, nie zezwala bowiem na coś, czego prawo zabrania. Równocześnie nie jest nadmiernie restrykcyjny, nie zakazuje bowiem czegoś, co jest dopuszczalne przez prawo. Utrzymuje zatem właściwe proporcje między etyką a prawem. Postępować etycznie, to coś więcej niż zgodnie z prawem, staramy się więc uzyskać zgodę na demonstrację, choć nie jest wymagana prawem. Stawia to przed nauczycielami akademickimi zadanie głębokiej zmiany panujących obyczajów i odejścia od instrumentalnego traktowania chorych – jako przedmiotu demonstracji. Szlachetna pobudka, jaką jest edukacja młodych medyków, nie może przesłaniać podmiotowości pacjenta.
Bardzo ważne jest, aby na uczelniach zasady Kodeksu Etyki Lekarskiej i prawa były szczególnie starannie przestrzegane, gdyż tam kreuje się postawy na wiele lat. Warto poprosić osoby demonstrowane o udzielenie zgody i wytłumaczyć im potrzebę służenia studentom w zdobywaniu wiedzy i doświadczenia. Czy problem ten jest przedmiotem kontroli przez uprawnione do tego urzędy lub organy?
Zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza należy też zadbać o poszanowanie intymności i godności osobistej pacjenta. Obowiązek ten spoczywa na lekarzu. Nie wystarczy zatem uzyskać zgodę na udział w procesie dydaktycznym, ale konieczne jest również zadbanie o podmiotowe traktowanie chorego przez wszystkie osoby w tym procesie uczestniczące. Pacjent nie może czuć się przedmiotem ani eksponatem. Bardzo ważna rola przypada lekarzom prowadzącym zajęcia ze studentami przy łóżku chorego. Muszą z dużym taktem określać relacje między demonstrowanymi pacjentami a studentami. Muszą też być czujni, by nie naruszano godności i intymności chorego. W zasadzie lekarze prowadzący zajęcia ze studentami powinni być stale obecni przy nich i kontrolować ich poczynania.
Stanowczo zbyt słabo zabrzmiał nakaz zachowania anonimowości osoby demonstrowanej. Nie stwierdzono, że należy zachować anonimowość osoby demonstrowanej, jedynie, że trzeba się o nią starać. To kolejny przykład słabości samorządu w stosunku do uniwersytetu. W przeszłości liderzy samorządu wywodzili się ze środowisk uniwersyteckich i nie było tak dużej rozbieżności stanowisk między nimi. Dziś samorząd w niewielkim stopniu jest tworzony przez luminarzy medycyny, co powoduje, że nie reprezentuje stanowiska akceptowanego przez środowiska uniwersyteckie. Konsekwencją jest właśnie omawiany zapis. Prawo dopuszcza do zwolnienia z tajemnicy lekarskiej dla celów dydaktycznych, ale podkreśla, że tylko w zakresie niezbędnym. Dane osobowe, takie jak imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, data urodzenia (nie mylić z wiekiem), z pewnością trudno uznać za informacje mające znaczenie w procesie dydaktycznym i podlegają prawnej ochronie. Wydaje się, że w świetle wymogów dotyczących tajemnicy lekarskiej oraz ochrony danych osobowych obserwuje się w Polsce zbyt liberalne podejście do tej sprawy.
W ostatnich latach ma miejsce jednak pewna ewolucja stanowiska w tej kwestii. Coraz większa liczba wykładowców profesjonalnie zasłania nazwiska i części twarzy przedstawianych na zdjęciach pacjentów, a w przypadkach, gdy nie jest to uzasadnione względami dydaktycznymi, podkreśla wagę uzyskania zgody chorego na ich prezentację. Nie jest to jednak powszechna postawa, wciąż można zobaczyć na slajdach nawet doświadczonych wykładowców nazwiska przedstawianych chorych. To niedopuszczalne. Będąc w Unii Europejskiej, musimy przestrzegać jej prawa. Po 15 latach obowiązywania dyrektywy dotyczącej ochrony danych osobowych czas wreszcie zastosować się do niej w polskiej medycynie. Nie wypada, aby liderzy środowisk medycznych dawali zły przykład w tej dziedzinie. Dziwne, że nie ma zwyczaju zwracania uwagi wykładowcom na takie niewłaściwe postępowanie. Przewodniczący sesji, w której prezentowane są przypadki bez zachowania anonimowości osoby demonstrowanej lub zgody na taką demonstrację, są współodpowiedzialni za naruszanie prawa. Brak reakcji z ich strony na łamanie obowiązujących przepisów jest dowodem niezrozumienia zadań przewodniczącego posiedzenia. Nie można mylić funkcji przewodniczącego sesji naukowej z konferansjerem. Zwrócenie uwagi przez przewodniczącego sesji może być publiczne, wtedy spełnia rolę edukacyjną, lub bardziej dyskretne, w kuluarach.
Niestety w Polsce wielu lekarzy, a nawet profesorów medycyny, nie rozumie istoty tajemnicy lekarskiej. Uważa się, że nie obowiązuje ona w środowisku lekarskim. A przecież Kodeks Etyki Lekarskiej i ustawa o zawodzie lekarza wyraźnie stwierdzają, że nie narusza tajemnicy lekarskiej przekazanie informacji o stanie zdrowia pacjenta innemu lekarzowi, jeżeli jest niezbędne do dalszego leczenia lub wydania orzeczenia o stanie zdrowia. Zapis ten nie uwzględnia zatem celów edukacyjnych i nie można go stosować do wykładów lub ćwiczeń ze studentami. Nie można więc podawać nazwisk chorych, szczególnie znanych postaci, podczas omawiania w celach dydaktycznych problemów klinicznych.
Potrzebna jest głębsza refleksja środowisk lekarskich w kwestiach tajemnicy lekarskiej i poszanowania praw chorego do zachowania anonimowości. Środowiska uniwersyteckie powinny kreować zasady obowiązujące w tych dziedzinach. Nie można dopuszczać do sytuacji, z jaką mamy do czynienia w Polsce, że sprawami tymi zajmują się prawnicy lub wręcz urzędnicy, bez udziału kontestującego istniejące przepisy prawne środowiska lekarskiego. Od liderów polskiej medycyny należy oczekiwać określenia i przestrzegania wymaganych w tym zakresie zasad.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza