26 listopada 2012

Polska kardiologia – wbrew pozorom dobrze nie jest

Przyzwyczailiśmy się już do przekonania, że w dziedzinie kardiologii jesteśmy europejską potęgą. I faktycznie, jeśli chodzi o wyniki ratowania osób ze świeżym zawałem serca, niewiele państw OECD nam dorównuje. Wciąż jednak choroby układu krążenia to główny zabójca Polaków. Co gorsza, wciąż znajdujemy się w tyle w zakresie zapobiegania przedwczesnym zgonom, których przyczyną w pierwszym rzędzie są choroby krążenia. Często potrafimy pacjenta uratować w szpitalu, ale zbyt wielu tracimy w rok po wypisie.

Skąd ten paradoks?
– Rzeczywiście kardiologia jest postrzegana jako dziedzina, w której odnosimy same sukcesy. A to nie do końca prawda – mówił na konferencji poświęconej tej dziedzinie krajowy konsultant w zakresie kardiologii prof. Grzegorz Opolski.
Z szacunków wynika, że w 2012 r. nie powinno być więcej niż 170 zgonów na skutek zawału w przeliczeniu na 100 tys. mężczyzn (w 2005 r. zanotowano 250, a na początku lat 90. – 400). To sukcesy. Jednak dane dotyczące umieralności pacjentów w okresie poszpitalnym – w 12 miesięcy po hospitalizacji, oraz zgonów z powodu chorób układu krążenia przed 65. rokiem życia nie napawają optymizmem. – Może uda się dogonić Europę w 2019 r. Zakładaliśmy, że stanie się to w 2015, ale już widać, że nie damy rady – oceniał prof. Opolski.
W 2003 r. śmiertelność wewnątrzszpitalna z powodu incydentu sercowo-naczyniowego wynosiła niespełna 11 proc. leczonych pacjentów. Obecnie ten wskaźnik jest niższy o połowę. Jednak w rok po wystąpieniu incydentu umiera ok. 15 proc. chorych (w 2003 r. było takich zgonów o cztery punkty procentowe więcej). – Porażką kardiologów jest to, że w okresie poszpitalnym tracimy wielu chorych, których udało się nam uratować w szpitalu – podkreślił prof. Opolski.
A wydawałoby się, że najgorszego można się spodziewać zaraz po zawale. Tymczasem śmiertelność wewnątrzszpitalna w ostrym zespole wieńcowym jest trzykrotnie niższa niż w 12-miesięcznym okresie od wypisu. Ten pierwszy sukces – bardzo niska śmiertelność wewnątrzszpitalna, to zasługa sieci ośrodków kardiologii interwencyjnej. Porażka – nietypowo – ojców ma wielu.

Rafy w POZ, rehabilitacji i organizacji
– Mamy różne metody postępowania w okresie po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowo-sercowego: farmakoterapię, rehabilitację, edukację pacjenta i jego rodziny oraz identyfikację czynników ryzyka – mówił prof. Piotr Jankowski z Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Jednak z ich stosowaniem jest już kiepsko. Kardiolodzy są zgodni, że każdy hospitalizowany z powodu ostrego incydentu sercowo-naczyniowego powinien być poddany rehabilitacji kardiologicznej. A trafia na nią jedynie… co piąty.
Czemu tak niewielu? Decyduje o tym splot czynników: niewystarczająca liczba miejsc rehabilitacyjnych, niewiedza o takiej możliwości, niewystarczające finansowanie rehabilitacji kardiologicznej, obawa chorych przed poddaniem się takiej rehabilitacji z uwagi na ryzyko utraty pracy.
Pacjenta po zawale serca tak naprawdę trzeba nauczyć żyć na nowo. Tymczasem hospitalizacja jest coraz krótsza, często trwa cztery – pięć dni. Pacjenta wypisuje się z zaleceniami do domu, daje mu receptę i wydaje się, że wszystko jest w porządku, bo najgorsze minęło.
Teoretycznie taki chory powinien być leczony przez lekarza pierwszego kontaktu, a konsultowany przez kardiologa.
W Polsce trzeba mieć dużo szczęścia, by znaleźć się we wzorcowym modelu.
– Należy rozmawiać z lekarzami pierwszego kontaktu, by chcieli zajmować się pacjentami kardiologicznymi. Narodowy Fundusz Zdrowia zastosował wskaźnik 0,3 proc. dla pacjentów kardiologicznych w kontraktach z POZ, ale to nie poprawiło sytuacji. Lekarze mówią, że są bardzo obciążeni pracą – twierdzi Agata Horanin-Bawor, dyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w NFZ.
Z tym, że szwankuje przyjęty w Polsce model podstawowej opieki zdrowotnej, zgadzają się chyba wszyscy. – Dopóki nie uporządkuje się POZ, dopóty niczego nie uda się nam w kardiologii poprawić – uważa prof. Zbigniew Kalarus, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
NFZ wciąż udaje, że nie jest to problem, który jako instytucja może rozwiązać, lecz specjaliści z tym się nie zgadzają. Trudno im się dziwić, bo urąga zdrowemu rozsądkowi, że na wizytę ambulatoryjną u kardiologa w Polsce czeka się średnio 9 miesięcy, a w Radomiu nawet 12. – Jeśli pacjent po zawale czeka na wizytę 12 miesięcy, to nic dziwnego, że w tym czasie umiera! – denerwuje się prof. Jankowski.
A do kardiologa chory musi się dostać, żeby otrzymać np. skierowanie na badanie holterem lub echo serca, ponieważ lekarz POZ takiego skierowania na dać nie może. Co na to NFZ?
– Wkrótce zostanie zmienione zarządzenie dotyczące finansowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Wprowadzimy pakiety diagnostyczne – zapowiedziała dyrektor Horanin-Bawor.
Czas pokaże, czy to rozładuje kolejki do kardiologa, ale doświadczenie uczy, że nie ma na to szans. Zmian zarządzeń i zmian finansowania było już wiele, a sytuacja się nie poprawiła.

Farmakoterapia i (nie)przestrzeganie zaleceń lekarskich
Pacjent wypisywany ze szpitala po ostrym zespole wieńcowym dostaje zestaw zaleceń oraz receptę na leki. W zleconym przez Fundację na rzecz Wspierania Polskiej Farmacji i Medycyny badaniu reprezentatywnej grupy osób leczonych na choroby przewlekłe (w tym układu krążenia) tylko 65 proc. zadeklarowało, że przestrzega zaleceń lekarskich w zakresie przyjmowania wypisanych leków. Istotne jest to, że odsetek nieprzestrzegających farmakoterapii jest wyższy, ponieważ ludzie wstydzą się przyznać do lekceważenia zaleceń lekarskich.
Z całą pewnością potwierdził to na swoim oddziale prof. Wojciech Kozubski, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii poznańskiej Akademii Medycznej. Najpierw wypytał kilkudziesięciu pacjentów po udarze niedokrwiennym, którzy mieli codziennie przyjmować kwas acetylosalicylowy, czy stosują się do tego zalecenia. – Zarzekali się na wszystkie świętości, że tak. Sprawdziłem w badaniu biochemicznym z surowicy i moczu, czy rzeczywiście mówią prawdę. Było tak tylko w odniesieniu do 16 proc. pacjentów – twierdził. Innymi słowy – 84 proc. pacjentów nie przyjęło na 48 godzin przed badaniem zaleconej aspiryny.

Edukacja pacjenta i rodziny
Teoretycznie za brak edukacji znowu można by obwiniać lekarzy POZ, zwłaszcza że za opiekę nad pacjentami kardiologicznymi otrzymują wyższe środki z NFZ. Jednak to nie im przypaść powinna rola promowania właściwych zachowań i uczenia pacjenta przestrzegania zaleceń lekarskich. Po prostu w sytuacji, kiedy na tzw. aktywnej liście każdego z lekarzy POZ znajduje się ponad 2,5 tys. pacjentów, nie mają na to zbyt dużo czasu.
Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera kontrakty nie tylko z lekarzami, ale i z pielęgniarkami środowiskowymi. To one powinny częściej zajmować się takimi działaniami, być w kontakcie zarówno z pacjentem, jak i z jego bliskimi oraz lekarzem POZ. To one mogą skutecznie nauczyć chorych nowego stylu życia.

POLKARD a Narodowy Fundusz Zdrowia
Aby wyrównać szanse pacjentów, zmniejszyć śmiertelność z powodu chorób układu krążenia oraz przede wszystkim – liczbę zgonów przedwczesnych, w latach 1993-2001 Ministerstwo Zdrowia umożliwiło realizację Narodowego Planu Ochrony Serca, natomiast w roku 2002 z grupą ekspertów przygotowało, a w 2003 wdrożyło Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego – POLKARD. Program realizowano dotąd w czterech częściach (2003-2005, 2006-2008 i 2009, 2010-2012). Dzięki niemu wiele ośrodków w Polsce zostało wyposażonych w niezbędny sprzęt (m.in. wyposażono hybrydowe sale zabiegowe w czterech ośrodkach, nabyto echokardiografy, doposażono sale intensywnej opieki medycznej w ośrodkach kardiologicznych, kupiono aparaturę dla oddziałów udarowych i doposażono w aparaturę oddziały prowadzące rehabilitację kardiologiczną).
„Puls” uzyskał z Ministerstwa Zdrowia informację, że w latach 2007-2011 wydano łącznie na realizację programu ok. 135 mln zł (najwięcej w 2008 r. – ponad 50,3 mln zł, najmniej w 2011 – ok. 24,8 mln zł). W 2012 zaplanowano wydatki na poziomie ponad 22,1 mln zł.
Ministerstwo podało, że w ramach POLKARD-u sfinansowano również programy edukacyjne, m.in. ogólnopolską kampanię społeczną pod hasłem „I love ¤ Kochaj swoje serce. Dla zdrowia!”. Nie udzieliło jednak odpowiedzi na pytanie o sukcesy i porażki programu. Niewątpliwie utrzymująca się na wysokim poziomie liczba zgonów przedwczesnych wskazuje, że na razie daleko nam do osiągnięcia celu w postaci ich spadku.
Z umieszczonego na stronie internetowej dokumentu Ministerstwa Zdrowia, dotyczącego planów realizacji edycji POLKARD-u na lata 2010-2012, wynika, że niewystarczający jest też zakres realizowanej profilaktyki, zwłaszcza w kontekście niekorzystnych wskaźników dotyczących ryzyka chorób układu krążenia w Polsce. Na tle społeczeństw innych krajów europejskich wyróżniamy się niekorzystnie, jeśli chodzi o liczbę osób z podwyższonym cholesterolem oraz palaczy tytoniu, o powszechności złych nawyków żywieniowych nie wspominając.
W organizacji profilaktyki nastawionej na zmianę stylu życia zakupy sprzętowe, na jakich do tej pory przede wszystkim koncentrował się POLKARD, wiele nie zmienią. Nie mierzy się efektywności prowadzonych kampanii prozdrowotnych, nie wiadomo zatem, na ile są skuteczne. Trzeba przy tym pamiętać, że organizacja modelowej opieki nad pacjentem kardiologicznym oraz właściwej profilaktyki to zadanie wspólne ministra zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia. POLKARD to tylko jedno z narzędzi.

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza