23 listopada 2012

Umieranie całkiem bez sensu

Anna Mazurkiewicz

Odkąd zajmuję się pisaniem o zdrowiu, a przede wszystkim o chorobach nowotworowych, wiem, czytam i słyszę, że problem raka szyjki macicy w Polsce jest chyba nie do rozwiązania. Już ze 30 lat temu mówiło się o tym, że w takiej na przykład Finlandii raka szyjki nie ma i lekarze przyjeżdżają go oglądać w Polsce. W Finlandii bowiem 100 proc. kobiet poddaje się cytologicznym badaniom skriningu populacyjnego. U nas, według sprawozdania z realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, zaledwie ok. 27 proc. Tymczasem w Polsce na raka szyjki macicy zapada rocznie ok. 3200 kobiet, umieralność od roku 2001 kształtuje się na stałym poziomie 1800 zgonów rocznie. Standaryzowany współczynnik umieralności w Polsce wynosi 5,3, podczas gdy w „starej” Unii zaledwie 1,6. Najliczniejszą grupę wśród tych, które umierają na raka szyjki (RSM), stanowią jeszcze młode, aktywne życiowo kobiety między 50. a 59. rokiem życia.

Ten nierozwiązywalny problem postanowiła przeanalizować powołana rok temu Polska Koalicja na rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy, zrzeszająca już ponad 60 organizacji, instytucji i osób, reprezentujących sektor publiczny, samorządowy, pozarządowy i prywatny, które postanowiły doprowadzić do znacznego ograniczenia zachorowalności na RSM w Polsce i zmniejszenia do 2020 r. liczby zgonów o połowę. Koalicja powołała wybitnych specjalistów z różnych obszarów medycyny i życia publicznego, którzy w ramach kilku zespołów eksperckich opracowali raport „Rekomendacje kompleksowych zmian w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce”. Dokument został przedstawiony szerszej opinii publicznej w Sejmie, podczas debaty „Zdrowa kobieta – silna Polska. Bądź dla siebie najważniejsza”. Abstrahując od tytułu debaty (znów ktoś chce, żeby na nas, kobietach, stała cała Polska i w dodatku silna), dane zawarte w raporcie są wręcz fascynujące, o ile nie porażające.
Przede wszystkim, jak powiedział prof. Ryszard Poręba, przewodniczący Rady Programowej Koalicji RSM, to choroba zupełnie niepotrzebna i może zniknąć, tak jak choroba Heinego-Medina, należy tylko pomyśleć o RSM w perspektywie dwudziestoletniej. Nowoczesna, skuteczna profilaktyka raka szyjki macicy powinna zasadzać się na trzech filarach: edukacji, szczepieniach i badaniach cytologicznych. W zasadzie proste, więc dlaczego do tej pory, jak mówią zwięźle i obrazowo budowlańcy – „awykonalne”?

Edukacja
Z badań zrealizowanych w 2010 r. przez MillwardBrown SMG/KRC wynika, że aż 97 proc. ankietowanych kobiet w wieku 29-59 lat wiedziało, że regularne badania cytologiczne mogą uchronić przed rakiem szyjki macicy, a 81 proc. słyszało o bezpłatnych badaniach skriningowych. Jednak od „wiedzieć” do „badać się” droga daleka, skoro, jak wspomniałam, na badania zgłasza się zaledwie 27 proc. kobiet. Eksperci twierdzą, że przyczyną jest m.in. niespójna strategia komunikacji z pacjentkami i strasząca konstrukcja przekazu edukacyjnego. Z badań przeprowadzonych na zlecenie firmy Siemens w 2011 r. wynika z kolei, że kobiety, które wykonują regularnie badania cytologiczne, i te, które tego nie robią, identycznie określają swój strach przed rakiem. Czyli to nie budzące lęk apele mogą zmobilizować kobiety do działania, nie plakaty z trumną. (Sama kiedyś, podczas konferencji, oprotestowałam reklamę, której treść brzmiała: „Codziennie pięć kobiet umiera na raka szyjki macicy, wśród nich możesz być ty”. Żeby przekaz nie budził lęku, powinien podkreślać: „ty nie musisz być wśród nich”.)
Według raportu Koalicji na rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy inne kluczowe ograniczenia w edukacji to m.in. brak zdefiniowanej roli lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ginekologów i pediatrów w budowaniu świadomości profilaktyki RSM. Zgodnie z wynikami cytowanych badań SMG/KRC tylko co trzecia kobieta jest zachęcana przez ginekologa do przeprowadzenia badania, a lekarze POZ nie mają czasu na omawianie profilaktyki nowotworowej i edukowanie pacjentek. Nie mówiąc już o pediatrach, którzy nie informują rodziców o zaletach szczepionki przeciwko wirusowi HPV. Jest to niezgodne z rekomendacjami europejskimi. W tym punkcie autorzy raportu proponują konkretne rozwiązanie: opracowanie kodeksu profilaktyki RSM dla lekarzy POZ i pediatrów, przygotowanie poradnika na temat budowania i prowadzenia profilaktyki RSM z uwzględnieniem elementów komunikacji społecznej – nie straszyć, nie budować asocjacji między rakiem szyjki a śmiercią (w znacznym stopniu udało się to w przypadku raka piersi), umocnić postawę: badam się, bo chcę. Furorę na konferencji zrobiła metafora użyta przez dziennikarkę Jolantę Fajkowską: kiedy w samolocie rozhermetyzowuje się kabina i spadają maski, przede wszystkim należy założyć maskę sobie!

Badania cytologiczne
Mówiąc o bardzo niskiej zgłaszalności kobiet na badania cytologiczne, autorzy raportu podkreślają, że ocena efektywności Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania RSM jest… niemożliwa, ponieważ brak wiarygodnych danych. Rejestry w Polsce nie uwzględniają bowiem kobiet, które wykonały badania prywatnie lub w ramach AOS. Są bazami zamkniętymi i nie ma między nimi przepływu danych. Uwierzyłabym w możliwość niedorejestrowania, gdyby nagle okazało się, że spada śmiertelność na RSM, ale w sytuacji gdy od lat utrzymuje się na stałym poziomie, raczej trudno przyjąć wyjaśnienie, że kobiety nagle masowo zaczęły udawać się na prywatne badania. Mimo wszystko autorzy raportu rekomendują zmiany w organizacji systemów informacyjnych w taki sposób, by umożliwiały efektywną wymianę informacji między rejestrami.
Z kolejnych badań (Spaczyński M. i wsp.) wynika, że jako główną przyczynę niezgłaszania się na skriningowe badania cytologiczne kobiety podają brak czasu (24 proc.), opiekę „stałego” ginekologa (23 proc.), „nie lubię się badać” (15 proc.) i w dalszej kolejności – fakt, że mają daleko do gabinetu ginekologicznego, brak daty i godziny na zaproszeniu. Tu znowu kółko się zamyka i wracamy do potrzeby właściwej edukacji i komunikacji. W raporcie proponuje się zatem zmianę formuły listu zapraszającego na badanie w kierunku „listu fińskiego”, uwzględniającego dokładną datę badania, wyjaśnienie, na czym ono polega, i informację, że zajmuje tylko krótką chwilę. Sądzę, że nie trzeba tak daleko szukać, podobne listy od kilkunastu lat otrzymują wszystkie mieszkanki warszawskiego Ursynowa w ramach – na początku – badania pilotażowego, obecnie już przesiewowego.
Autorzy raportu rekomendują poprawę dostępności badań cytologicznych przez m.in. umożliwienie, a więc kontraktowanie, przeprowadzania badań przez położne (od 2008 r. mają prawo je wykonywać) i certyfikowane pielęgniarki (ok. 1000 posiada certyfikaty WOK uprawniające do samodzielnego wykonywania cytologii), a także dopuszczenie realizacji skriningu w cytobusach.

Szczepienia przeciw HPV
Rodzina Papillomaviridae obejmuje ponad 100 typów wirusa brodawczaka ludzkiego. Typy 16, 18 i 45 powodują 90 proc. przypadków raka gruczołowatego i 73 proc. raka płaskonabłonkowego szyjki macicy. To chyba wystarczający powód do zmiany strategii profilaktyki raka szyjki macicy – po raz pierwszy w historii medycyny jest możliwość wyeliminowania głównego czynnika powodującego powstanie konkretnego nowotworu. Jeśli komuś mało, można dodać, że nie bez powodu za odkrycie mechanizmów ontogenezy wirusa HPV Harald zur Hausen dostał w 2008 r. Nagrodę Nobla. Ale to widocznie nie wystarcza, skoro ciągle w Polsce pojawiają się opinie, że szczepionka sprzyja rozwiązłości i wczesnej inicjacji seksualnej. Trudno mi uwierzyć, że to właśnie ta iniekcja popychać będzie jedenastoletnie dziewczynki w ramiona równie nieletnich chłopców, ale i ten argument pojawił się w Sejmie przy okazji prezentacji raportu. Dziennikarka Katarzyna Dowbor, która kupiła szczepionkę córce na urodziny, opowiedziała, że w podwarszawskiej gminie, gdzie mieszka, samorząd postanowił sfinansować szczepionki wszystkim dziewczętom, ale nie zgodzili się rodzice. Ktoś inny przytoczył argument, że Finlandia opanowała RSM, zanim wynaleziono szczepionkę…
Szczepionki przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego w formie zalecenia wprowadzono do Programu Szczepień Ochronnych, ale nie są finansowane z budżetu państwa. Koszt trzech dawek to ok. 1500 zł; nie jest to mało. Dwie trzecie badanych twierdzi, że nie stać ich na zakup tak drogiej szczepionki. Rozwiązania są następujące: rozszerzenie o szczepienia NPZChN i zintegrowanie go z Populacyjnym Programem Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, a nadzór nad całym programem „Matka – cytologia, córka – szczepienia” sprawowałoby Ministerstwo Zdrowia (koszt rozliczany przez NFZ); szczepienie w ramach listy refundacyjnej oraz włączenie szczepień przeciw HPV do kalendarza szczepień, co oznacza dwukrotne zwiększenie kwoty przeznaczonej na realizację szczepień obowiązkowych (obecnie ok. 83 mln zł). I wreszcie – można rozwijać finansowanie szczepień w ramach budżetów samorządowych, co już jest praktykowane. Czyli jak zwykle chodzi też o pieniądze, czyli całkowitą zmianę finansowania i organizacji systemu profilaktyki RSM. Bez tego wszystkiego kobiety nadal będą umierały na raka szyjki macicy całkiem bez sensu.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza