22 grudnia 2012

Wczesna diagnostyka w reumatologii

Z dr hab. n. med. Brygidą Kwiatkowską, ordynatorem Oddziału Wczesnej Diagnostyki Reumatologicznej Instytutu Reumatologii w Warszawie, rozmawia Małgorzata Skarbek

Dlaczego w przypadku zapalnych chorób reumatycznych tak ważna jest wczesna diagnostyka?
Ostatnie lata wykazały, że w dobie stosowania najnowocześniejszych leków skuteczna terapia chorób zapalnych stawów oparta jest głównie na bardzo wczesnym ich wykrywaniu. W tych chorobach, przede wszystkim reumatoidalnym zapaleniu stawów, ale również w innych schorzeniach, włączenie leczenia w dostatecznie wczesnym okresie (obecnie ocenia się go nawet na 6-12 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów) zapewnia dużo większą skuteczność podanych leków. Częściej też u tych chorych możemy uzyskać remisję. Przez remisję rozumiemy zatrzymanie postępu choroby i trwałych zmian destrukcyjnych w układzie ruchu. Pacjent jest sprawny, a dolegliwości całkowicie ustępują. Na 66-68 stawów, które oceniamy, tylko w jednym może występować ból lub obrzęk.
W praktyce wczesne rozpoznawanie nie jest jednak częste. Nie tylko w Polsce, ale we wszystkich państwach europejskich. W naszym kraju statystyki mogą być jeszcze gorsze, bo nie zostały stworzone tzw. szybkie drogi dotarcia pacjenta do reumatologa. Ponadto wiedza pacjentów, a także lekarzy, na temat chorób reumatycznych jest na tyle mała, że w bardzo wielu przypadkach pierwsze dolegliwości są bagatelizowane. Do opóźnień w diagnostyce zapalnych chorób reumatycznych często przyczynia się sam pacjent, który uważa, że niemożliwe, aby zachorował na chorobę reumatyczną. Bo jest za młody, bo przecież reumatyzm – według jego wiedzy – pojawia się w starszym wieku. Myli przy tym choroby reumatyczne ze zwyrodnieniowymi, które rzeczywiście pojawiają się najczęściej po 60. roku życia. Z badań prowadzonych w innych krajach europejskich (u nas ich nie prowadziliśmy) wynika, że takie przekonanie opóźnia zgłoszenie się chorego do lekarza nawet o dwa miesiące, a powinniśmy w tym czasie już ustalić rozpoznanie i rozpocząć leczenie.
Drugim elementem jest wiedza lekarzy pierwszego kontaktu, do których pacjenci zgłaszają się najczęściej. Gdy ból i obrzęk występuje tylko w jednym stawie, chory często udaje się do ortopedy, gdy zaczyna się od bólów kręgosłupa – do neurologa. Bardzo istotna jest umiejętność rozpoznania choroby reumatycznej przez wszystkich tych lekarzy i ich świadomość, że trzeba pacjenta jak najszybciej skierować do reumatologa.

Jakich objawów lekarz nie powinien bagatelizować?
Przede wszystkim nigdy nie wolno lekceważyć żadnego obrzęku stawu, nawet jeśli występuje tylko w jednym, o ile oczywiście nie jest to skutek urazu. Drugi ważny sygnał – w stanach zapalnych wszystkie dolegliwości są bardziej nasilone w godzinach porannych. Zupełnie odwrotnie niż w chorobie zwyrodnieniowej, w której bóle nasilają się pod koniec dnia, gdy układ ruchu jest już bardzo obciążony. Podstawowe pytanie, o czas występowania dolegliwości, nie wymaga żadnych badań diagnostycznych. Ponadto bólom z reguły towarzyszy tzw. sztywność poranna. Chorzy twierdzą, że aby zacząć funkcjonować, muszą się rozruszać. Ten objaw dotyczy zarówno kręgosłupa, jak i stawów.

Czy rzeczywiście nic nie wiemy na temat czasu zgłaszania się naszych pacjentów do reumatologa w Polsce? Nie prowadzono u nas żadnych badań?
Prowadziliśmy badania pilotażowe na niedużej grupie pacjentów w Warszawie. Pytaliśmy o wszystkie drogi dotarcia do lekarza, również przez gabinety prywatne, w których okres oczekiwania na wizytę jest krótszy. Wyniki mogą być zatem zawyżone. W Europie średnio do reumatologa w ciągu 12 pierwszych tygodni dociera tylko 10-20 proc. chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. W Warszawie średni czas dotarcia do tego specjalisty wynosił 35 tygodni. Niewątpliwie świadczy to o złej organizacji naszego systemu.

Co w nim jest złe?
Od 2009 r. zajmuję się wczesną diagnostyką zapaleń stawów: ambulatoryjną i szpitalną. Z moich obserwacji wynika, że po pierwsze – mamy niewłaściwą kwalifikację pacjentów do reumatologa. 80-90 proc. osób kierowanych do mnie nie ma zapalnych chorób reumatycznych. Przeważają objawy choroby zwyrodnieniowej i zespoły bólowe w przebiegu innych, niereumatycznych schorzeń. Oczywiście każdy pacjent musi być przyjęty, zbadany i zdiagnozowany. Niestety ta grupa zajmuje czas lekarza i miejsce osobom, które czekają w kolejce.
W krajach Europy Zachodniej przeszkolono lekarzy rodzinnych w zakresie diagnozowania chorób reumatycznych. Kładzie się także większy nacisk na uświadamianie pacjentów. Pozwala to uniknąć niepotrzebnych konsultacji i skraca czas dotarcia do reumatologa.

Polski chory czeka zbyt długo na wizytę u reumatologa. Ale jak już znajdzie się w kolejce w instytucie, to po jakim czasie zostaje przyjęty?
Średni czas hospitalizacji w mojej klinice wynosi 3,8 dnia. To minimum na ustalenie rozpoznania i włączenie właściwego leczenia (rtg., MRI, badania USG, badanie immunologiczne). Okres oczekiwania na przyjęcie do kliniki i ambulatorium, stanowczo za długi, wynosi 8 miesięcy. To wskazuje, jak wielu pacjentów wymaga diagnostyki. Niezbędny jest większy kontrakt z NFZ. Jeżeli stan chorego jest ciężki, diagnozujemy go w trybie tzw. ostrego przyjęcia. Ale nie możemy tego zrobić w przypadku wszystkich pacjentów.

Czy każdy chory wymaga hospitalizacji?
Na pewno nie. Problem polega na niedoszacowaniu usług ambulatoryjnych. Badanie wczesnych zapaleń stawów, jeszcze niezróżnicowanych, wymaga dość drogiej diagnostyki. Zmiany widoczne w badaniu radiologicznym występują dopiero po kilku latach trwania choroby, więc RTG nie jest wiarygodne na jej początku. Wczesne zmiany można wykryć w USG lub rezonansie magnetycznym, badaniach, które są drogie. Znaczna część pacjentów musi mieć wykonany pełny panel immunologiczny, też drogi. Aby można było sfinansować wszystkie te badania z funduszy NFZ, pacjent musiałby wielokrotnie odwiedzać lekarza, na co przy dzisiejszych kolejkach praktycznie nie ma szans. Ale jeśli wycena diagnostyki byłaby właściwa, większość schorzeń można by diagnozować w warunkach ambulatoryjnych.

W jakich przypadkach pacjent powinien być hospitalizowany?
W sytuacjach złego stanu ogólnego, występowania gorączki, bardzo złych wyników badań, gdy zagraża to jego życiu. Dzieje się tak zarówno w przebiegu zapalnych chorób reumatycznych, jak i innych schorzeń, w których manifestacja dotycząca układu ruchu jest często pierwszym objawem, np. nowotworu czy ciężkiej infekcji. Takich chorych mamy dość dużo. W takich przypadkach stan ogólny jest na tyle zły, że diagnostyka i wczesne leczenie musi się odbywać w warunkach szpitalnych.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza