13 marca 2013

Pierwszy przeszczep nerki w Polsce

Janusz Wałaszewski, Mieczysław Lao, Jacek Szmidt, Danuta Stryjecka-Rowińska, Liliana Gradowska, Jerzy Szczerbań, Magdalena Durlik, Leszek Pączek, Wojciech Rowiński

Dzień i noc 26 stycznia 1966 r. stanowiły wydarzenie w codziennej pracy zespołów I Kliniki Chirurgicznej (kierowanej przez prof. Jana Nielubowicza) i I Kliniki Chorób Wewnętrznych (kierowanej przez prof. Tadeusza Orłowskiego) Akademii Medycznej w Warszawie. W tym dniu Jan Nielubowicz z zespołem wykonał bowiem po raz pierwszy w Polsce przeszczepienie nerki pobranej od osoby zmarłej (narząd pobrano po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia krwi u dawcy).

Z powodu braku uregulowań prawnych zarówno w tym pierwszym przypadku, jak i wielu następnych lekarze musieli mieć zgodę prokuratora na pobranie narządów.
Odwaga i determinacja prof. Jana Nielubowicza zasługuje na ogromny szacunek i podziw. Nie ulega jednak dla mnie (WR) żadnej wątpliwości, że „Ojcem Duchowym” tego wydarzenia, które zapoczątkowało rozwój przeszczepiania nerek, a później i innych narządów, w Polsce był prof. Tadeusz Orłowski.
Biorczynią narządu była Danusia Milewska, 18-letnia uczennica szkoły pielęgniarskiej, wybrana i przygotowywana do tego zabiegu przez prof. Tadeusza Orłowskiego. Była prawdziwą bohaterką tego wydarzenia. Nikt nie mógł jej zagwarantować, że operacja się powiedzie i że nie będzie musiała powrócić do leczenia przewlekłymi dializami, które w tym czasie były jedyną szansą na życie dla chorych z mocznicą, ale wymagały niezwykłej siły i cierpliwości. Każda dializa trwała około 6-8 godzin, a w celu zapewnienia homeo-stazy trzeba było zabiegi te wykonywać 4-5 razy w tygodniu. Uśmiech Danusi, kiedy obudziła się po operacji i zobaczyła worek z moczem zawieszony na brzegu jej łóżka, był naszą największą nagrodą.
W operacji przeszczepienia wzięli udział: doc. Bolesław Marzinek, dr Jerzy Szczerbań, dr Waldemar Olszewski, dr Wojciech Rowiński, dr Marek Skośkiewicz oraz anestezjolodzy – dr Bogdan Kamiński, dr Janusz Kącki i dr Jerzy Siedlecki. Biorczynię nerki przygotowywał i opiekował się nią po operacji prof. Tadeusz Orłowski wraz z zespołem (dr Halina Rymkiewicz, dr Danuta Stryjecka-Rowińska, dr Ewa Kłopotowska, dr Mieczysław Lao i dr Liliana Gradowska). Warto zaznaczyć, że do tego czasu wykonano na całym świecie zaledwie 600 takich operacji.
Operacja przebiegła pomyślnie i chorą w trzy tygodnie po zabiegu wypisano do domu. Pacjentka zmarła osiem miesięcy później z powodu ostrej martwicy trzustki (spowodowanej stosowaniem leków steroidowych w celu zapobiegania odrzuceniu nerki).
Przeszczepienie nerki, które wykonano w Warszawie, stanowiło ogromne osiągnięcie, było wynikiem pracy i wielomiesięcznych przygotowań zespołów obu klinik i w sposób oczywisty wzbudziło ogromne zainteresowanie mediów. Jak to zwykle bywa, po ukazaniu się pierwszej informacji prasowej odezwali się koledzy z Wrocławia. Okazało się, że zespól prof. Wiktora Brossa w drugiej połowie 1965 r. podjął próbę przeszczepienia nerki pobranej od osoby zmarłej. Ponieważ zabieg się nie powiódł, nie podano tego jednak do wiadomości publicznej.

Okres przygotowań i badania doświadczalne

Do rozpoczęcia przeszczepiania nerek w Warszawie zespoły obu klinik przygotowywały się przez kilka lat. W Zakładzie Chirurgii Doświadczalnej PAN, kierowanym przez prof. Jana Nielubowicza, próby przeszczepiania nerek u psów prowadziło dwóch młodych lekarzy. Jednym z nich był chirurg weterynaryjny dr Marek Żakiewicz, który poza praktyką lekarską zajmował się również badaniami naukowymi. Drugim młodym lekarzem był chirurg naczyniowy dr Maciej Borkowski. Ich badania miały na celu opracowanie techniki chirurgicznej przeszczepienia nerki.
Prof. Tadeusz Orłowski, wybitny polski nefrolog, wdrożył w prowadzonej przez siebie klinice leczenie chorych z przewlekłą mocznicą za pomocą dializ pozaustrojowych. Jego współpracownikami w tej dziedzinie byli dr Zbigniew Fałda, a następnie dr Mieczysław Lao i dr Joanna Klepacka. Znając wyniki pierwszych operacji przeszczepienia nerek, przeprowadzanych w Bostonie, w USA, prof. Tadeusz Orłowski zaprosił do Polski wiosną 1963 r. wybitnego nefrologa amerykańskiego dr. Johna Putnama Merrilla, który prowadził wspólnie z dr. Josephem Murra-yem program przeszczepiania nerek w Peter Bent Brigham Hospital w Bostonie.
Na prośbę prof. Orłowskiego dr Merrill uzyskał na Uniwersytecie Harvarda roczne stypendium dla lekarza z Polski, który miał pracować w zespole zajmującym się chorymi przed i po przeszczepieniu nerki. Wybór padł na jednego z nas (WR). Po rocznym pobycie w Bostonie dr Rowiński dołączył do zespołu kliniki przygotowującego się do zabiegu przeszczepienia nerki u człowieka.
Po pierwszych sukcesach prowadzone były dalsze, szeroko zakrojone badania mające na celu udoskonalenie techniki przeszczepów. W Zakładzie Chirurgii Doświadczalnej PAN prace badawcze prowadziła grupa młodych chirurgów, anestezjologów, immunologów, biochemików i patologów pod kierunkiem prof. Nielubowicza. Zespół współpracował z sąsiadującymi pracowniami Zakładu Histologii i Embriologii, którymi kierował prof. Kazimierz Ostrowski (immunologia), oraz Zakładem Doświadczalnym Kliniki Nefrologicznej prof. Orłowskiego.

Większość zespołu chirurgicznego pracowała rano w klinice, natomiast popołudniami w Zakładzie Chirurgii Doświadczalnej PAN. Nierzadko spędzano tam całe noce, opiekując się zwierzętami po wykonanym przeszczepieniu. W zakładzie prowadzono badania nad procesem odrzucania przeszczepu nerki, wątroby, jelita, śledziony u psów i królików oraz oceniano skuteczność różnych sposobów leczenia immunosupre-syjnego. Bardzo wcześnie, bo już w 1967 r., przygotowywano w zakładzie własne surowice (i globulinę) antylimfocytarną do stosowania u psów, szczurów, a nawet u ludzi, immunizując konie, kozy, świnie i króliki. Oceniano wpływ sposobu przygotowywania preparatu, jego dawki, drogi i czasu podawania po przeszczepieniu skóry lub narządu (nerki, wątroby, serca) u psów świń i szczurów. W tym samym okresie został opracowany model nadostrego odrzucenia nerki psa, udowodniono znaczenie uszkodzenia śródbłonka w przebiegu tego procesu.
Innym istotnym tematem badawczym, nad którym pracowano w zakładzie, była ocena stopnia niedokrwiennego uszkodzenia narządu przed przeszczepieniem i opracowanie skutecznych sposobów przechowywania narządów. Już w 1969 r. wykazano, że płyn Collinsa wymaga modyfikacji (zmniejszenia zawartości magnezu) ze względu na wytrącanie się kryształów fosforanu magnezu. Opracowano zatem modyfikację płynu stosowanego do płukania i przechowywania nerek, który stosowany był w klinice do połowy lat 80.
W badaniach doświadczalnych wykazano, że podanie chlorowodorku lidokainy (przed niedokrwieniem) i dopaminy w niewielkich dawkach (po rewaskularyzacji narządu) zmniejsza nasilenie zmian niedokrwiennych w nerce psa poddanej 90-minutowemu ciepłemu niedokrwieniu. Skojarzone stosowanie lidokainy i dopaminy stało się standardowym protokołem zabezpieczenia nerki przed następstwami niedokrwienia w programie klinicznym.
Wyniki tych i innych badań były publikowane głównie w polskich czasopismach. Niektóre przedstawiano na zjazdach międzynarodowych. Dostęp do zagranicznych czasopism transplantologicznych był w tamtych czasach bardzo trudny, zatem można przyjąć, że większość prowadzonych w Polsce badań nie była znana na forum międzynarodowym.
Warto również przypomnieć, że już w latach 1969-1971 dr Waldemar Olszewski wraz z zespołem rozpoczął badania nad przeszczepianiem allo- i ksenogennej wątroby u psów i świń. Prace te stanowiły początek przygotowań do przeszczepiania wątroby u ludzi, do którego wówczas jeszcze nie doszło. Badania nad przeszczepami ksenogennymi wykazały znaczenie naturalnych przeciwciał i dopełniacza w procesie uszkodzenia śródbłonka i nadostrego odrzucenia. W 1976 r. prof. Waldemar Olszewski zastąpił prof. Jana Nielubowicza na stanowisku kierownika tego zakładu (który obecnie jest częścią Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN).

Kontynuacja programu klinicznego
Po pierwszym zabiegu przeszczepienia nerki wydawało się, że stanie się on rutynowym sposobem leczenia w Polsce chorych z przewlekłą schyłkową niewydolnością nerek. Niestety, tak się nie stało (między innymi) z powodu istniejących w owym czasie przepisów prawnych, które stanowiły istotne utrudnienie. Stosunek społeczeństwa i środowiska medycznego do pobierania i przeszczepiania narządów w tamtych latach również nie był zbyt przychylny.
Mimo że we wczesnych latach 70. wiedziano już o koncepcji śmierci mózgowej (kryteria harwardzkie opracowano w 1968 r.), rozpoznanie zgonu na podstawie takich kryteriów było w Polsce prawnie niedopuszczalne. Nerkę można było pobrać tylko po zatrzymaniu krążenia, co powodowało często znaczną niedokrwienną niewydolność przeszczepionej nerki i konieczność leczenia dializami przez pewien czas po operacji. Pobranie nerek od osób zmarłych traktowano jako etap wstępny badania sekcyjnego. Zawsze rozmawiano przed planowanym pobraniem nerek z prokuraturą. Nie do przecenienia była niezwykle życzliwa pomoc w tej sprawie prokuratora Zygmunta Papierza. Ponieważ wykonanie sekcji było wówczas obowiązkowe, nie zachodziła konieczność rozmowy z rodzinami zmarłych na temat pobierania narządów, jednak nigdy nie ukrywano tego faktu.
Kontynuacja realizacji programu przeszczepu nerek odbywała się dzięki współpracy nefrologów (z I Kliniki Chorób Wewnętrznych) oraz immunologów – dr Barbary Kossowskiej-Paul, dr. Andrzeja Górskiego, dr Ewy Skopińskiej-Różewskiej. Wszyscy oni rozpoczynali pracę w Katedrze Histologii i Embriologii kierowanej przez prof. Kazimierza Ostrowskiego. Co roku wykonywano od sześciu do dziesięciu operacji przeszczepienia nerki od dawców zmarłych. W 1968 r. prof. Nielubowicz wykonał przeszczepienie nerki od matki do córki. Biorczynią była 10-letnia Węgierka Eva Falaky. Profesor Nielubowicz miał w tej sprawie pewne obiekcje etyczne i nie należał do zwolenników przeszczepów rodzinnych (uważał w tym czasie, że operacja pobrania nerki zdrowego człowieka może grozić powikłaniami), niemniej jednak wykonywał takie zabiegi.
W 1976 r. I Klinika Chirurgiczna (ze wszystkimi klinikami zabiegowymi) została przeniesiona ze Szpitala Dzieciątka Jezus do nowego Szpitala Klinicznego przy ul. Banacha 1a, gdzie uczelnia budowała nowy kampus szpitalny. Zespół prof. Jana Nielubowicza nadal wykonywał przeszczepienia nerek, a pacjenci po operacji byli przewożeni do I Kliniki Chorób Wewnętrznych. W latach 1976-1981 liczba operacji przeszczepiania nerek pobieranych od zmarłych wyraźnie wzrastała co roku, dzięki niezwykle aktywnej pracy dr. Jacka Szmidta.
W tej sytuacji prof. Tadeusz Orłowski postanowił uzyskać zgodę Ministerstwa Zdrowia na stworzenie, w ramach uczelni, Instytutu Transplantologii. Po przekazaniu na ten cel dwóch budynków w Szpitalu Dzieciątka Jezus i uzyskaniu funduszów na przeprowadzenie remontu, w styczniu 1981 r. Instytut Transplantologii rozpoczął działalność. Nie było jednak w nim chirurgów.
Operacje przeszczepienia nerki wykonywali dr Jacek Szmidt (obecnie profesor, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM) i dr Janusz Wałaszewski (obecnie profesor, w latach 1993-2011 dyrektor Centrum Koordynacyjno-Organizacyjnego Poltransplant).
W 1992 r. liczba wykonanych operacji przeszczepienia nerki w Klinice Chirurgicznej na Banacha wzrosła do 179. Był to wówczas najaktywniejszy ośrodek przeszczepiania nerek w Polsce. W 1983 r. przeszczepianie nerek wykonywano również na Oddziale (a później w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej) w Szpitalu Dzieciątka Jezus.
W tej sytuacji w Instytucie Transplantologii przeprowadzano kwalifikacje do zabiegu, typowanie tkankowe (dr Iwona Podobińska, prof. Maria Nowaczyk w Zakładzie Immunologii prowadzonym przez prof. Andrzeja Górskiego), opiekowano się pacjentami po operacji i prowadzono kontrolę ambulatoryjną po wypisaniu ze szpitala.
Ogromny wkład pracy w tworzenie instytutu miał prof. Mieczysław Lao, który po przejściu prof. Orłowskiego na emeryturę objął stanowisko dyrektora placówki.
Obecnie w Instytucie Transplantologii znajduje się Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii (prof. Magdalena Durlik), Klinika Immunologii, Chorób Wewnętrznych i Transplantologii (prof. Leszek Pączek), Zakład Immunologii Klinicznej (prof. Andrzej Górski) i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej (prof. Andrzej Chmura).

Pobranie nerki z wykorzystaniem da Vinci

7 stycznia 2013 r. w Ośrodku Badawczo-Rozwojowym w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu odbyła się pierwsza w Polsce operacja pobrania nerki do przeszczepu od żywego dawcy, z zastosowaniem robota da Vinci. W drugim etapie organ został wszczepiony pacjentowi choremu na niewydolność nerek.

Zaawansowana technicznie metoda została zastosowana przez dwa specjalnie przygotowane zespoły chirurgów, kierowane przez prof. dr. hab. n. med. Wojciecha Witkiewicza (na zdjęciu). W pierwszym etapie operacji uczestniczył prof. Jacques Hubert z Uniwersyteckiego Szpitala w Nancy, we Francji, wybitny specjalista chirurgii robotowej i transplantacyjnej, pionier operacji pobierania nerek z zastosowaniem robota da Vinci. Jego zespół od 2002 r. wykonał 150 tego typu zabiegów. Dawcą nerki była matka oddająca swój organ choremu synowi.
Obecnie pobieranie nerki (nefrektomia) jest wykonywane metodą otwartą (operacja klasyczna) oraz metodą laparoskopową, w tym za pomocą robota. Po raz pierwszy na świecie systemu da Vinci użyto do pobrania nerki od żywego dawcy w 2001 r.
Robot da Vinci charakteryzuje się bardzo dużą precyzją i małą inwazyjnością. Jego zastosowanie zapewnia chirurgowi lepszą ergonomię i komfort pracy, pozwala na większy zakres ruchów narzędzi, daje realistyczny obraz z pola operacyjnego, większą zręczność, dokładność i kontrolę w porównaniu z tradycyjną chirurgią. Uzyskiwane naczynia nerkowe są dłuższe.
Pierwszy w kraju robot chirurgiczny da Vinci pracuje we Wrocławiu od grudnia 2010 r. Za jego pomocą przeprowadzane są operacje z chirurgii ogólnej i naczyniowej, onkologii, urologii oraz ginekologii.
Długa hospitalizacja, ból pooperacyjny, powolna rekonwalescencja, konieczność czasowej przerwy w pracy zawodowej oraz ujemny efekt kosmetyczny, obok innych czynników, zniechęcają potencjalnych dawców do ofiarowania swojego organu. Wprowadzenie technik małoinwazyjnych (w tym za pomocą robotów) znacznie zwiększa akceptację operacji pobrania nerki przez rodziny chorych z niewydolnością nerek. Jest to szczególnie ważne w Polsce, bo notujemy bardzo mało tego typu zabiegów.

mkr

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza