9 kwietnia 2013

Tętnice i żyły to też układ krążenia

Z prof. Piotrem Andziakiem, kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie, konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii naczyniowej, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Zacznijmy nietypowo – od mojego pytania. Z czym kojarzy się pani przede wszystkim określenie „choroby układu krążenia”?
Przede wszystkim z sercem.
Tak właśnie jest – większości z nas pojęcie „choroby układu krążenia” kojarzy się z sercem, jego wadami i chorobą wieńcową. Prawie nikomu z pacjentów, a także części lekarzy, nie kojarzy się z chorobami tętnic i żył obwodowych. A przecież układ krążenia nie kończy się na zastawce aortalnej. Bardzo ważną rzeczą jest uświadomienie, przede wszystkim lekarzom pierwszego kontaktu, ale również specjalistom, że choroby tętnic obwodowych prowadzą do równie poważnych następstw jak choroby tętnic wieńcowych.
Objawy przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, wywołanego miażdżycą, stwierdza się u 3-7 proc. dorosłego społeczeństwa. Rocznie dochodzi do 60-70 tys. udarów mózgowych, z czego 80 proc. to udary niedokrwienne, a ok. 30 proc. z nich jest wynikiem miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych wewnętrznych. Kolejną poważną chorobą układu krążenia są tętniaki aorty, które dotykają 4-5 proc. mężczyzn po 65. roku życia i 2 proc. kobiet powyżej 65 lat. W Polsce wykonujemy rocznie ok. 15 tys. operacji wewnątrznaczyniowych i ponad 20 tys. operacji metodą klasyczną, a także prawie 13 tys. operacji przetok do dializ oraz 8-10 tys. amputacji kończyn dolnych. Zatem skala problemu jest duża.

Jakie są współczesne możliwości leczenia zwężenia tętnic szyjnych?
W podejściu do leczenia zwężeń tętnic szyjnych wewnętrznych w ciągu ostatnich 20-30 lat nastąpiła istotna zmiana. W tym czasie udało się przekonać znaczną część neurologów, że udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest uznaną metodą przede wszystkim wtórnej, ale także pierwotnej profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu. Takich operacji przeprowadza się obecnie w Polsce 3-4 tys. rocznie, a powinno być 2 tys. więcej. W wielu ośrodkach wykonuje się angioplastykę tętnic szyjnych, która jest metodą leczenia ich zwężeń zarezerwowaną dla wybranej grupy chorych. Do angioplastyki tętnicy szyjnej kwalifikowani są chorzy, u których z różnych przyczyn nie można przeprowadzić operacji klasycznej, np. z powodu obciążeń kardiologicznych, przebytego napromieniania szyi. Bezwzględnym wskazaniem do operacji jest objawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczające 70 proc. Grupa chorych z takim zwężeniem powinna jak najwcześniej zostać skierowana do ośrodka, który może przeprowadzić zarówno operację klasyczną, jak i zabieg wewnątrznaczyniowy.
Uważa się obecnie, że po epizodzie niedokrwienia mózgu lub siatkówki udrożnienie tętnicy szyjnej lub angioplastykę należy wykonać w ciągu 2 tygodni. Udowodniono bowiem, że operacja przeprowadzona w tym okresie przynosi choremu największą korzyść. Jeśli oczekiwanie jest dłuższe, u 10-15 proc. pacjentów dochodzi do ponownego epizodu neurologicznego, który często pozostawia znacznie poważniejsze następstwa niż pierwszy. Ciągle z dużą ostrożnością kwalifikujemy do operacji chorych z bezobjawowymi zwężeniami tętnicy szyjnej. Operacje w takich przypadkach powinny być wykonywane tylko w ośrodkach mających ogromne doświadczenie. Ostatnie zalecenia stawiają pod znakiem zapytania skuteczność angioplastyki u tych pacjentów. W tej grupie chorych zabiegi wewnątrznaczyniowe powinno się wykonywać wyjątkowo.

Jakie są rady pana profesora dla lekarzy pierwszego kontaktu?
Lekarzom pierwszego kontaktu trzeba uświadamiać, że chory z zaburzeniami widzenia lub z przemijającymi objawami niedokrwienia mózgu powinien być jak najszybciej skierowany do neurologa lub okulisty. W przypadku każdego takiego pacjenta konieczna jest ocena drożności tętnic szyjnych w badaniu ultrasonograficznym. Każdy chory z podejrzeniem zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej powinien trafić jak najszybciej do chirurga naczyniowego. To ważne w świetle tego, o czym mówiłem poprzednio. Leczenie farmakologiczne we wtórnej profilaktyce udaru niedokrwiennego mózgu nie jest tak skuteczne jak leczenie chirurgiczne.
W ostatnich latach opublikowano wyniki wielu badań porównujących skuteczność i bezpieczeństwo angioplastyki z efektywnością założenia stentu i operacji klasycznej. Przeprowadzono wiele randomizowanych, wieloośrodkowych badań, których wyniki dowodzą, że klasyczne udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest metodą lepszą, ponieważ daje mniejszy pooperacyjny, skumulowany odsetek udarów i zgonów, mniej nawrotów udarów i mniej nawrotowych zwężeń niż angioplastyka. Zalecenia europejskie i amerykańskie wyraźnie stwierdzają, że metodą z wyboru jest klasyczne udrożnienie.

Kto te zabiegi powinien wykonywać?
Nadrzędna rola chirurga naczyniowego w leczeniu chorób tętnic obwodowych powinna być uznana i niekwestionowana. To, że wszystkie operacje klasyczne powinien wykonywać chirurg naczyniowy, nie podlega dyskusji. Z zabiegami wewnątrznaczyniowymi jest pod tym względem coraz więcej problemów.
Zabiegi wewnątrznaczyniowe w obszarze tętnic obwodowych chcą wykonywać specjaliści, którzy nigdy nie zajmowali się chirurgią naczyniową. To bardzo dyskusyjne stanowisko. Powikłania podczas zabiegu niosą ze sobą bardzo duże niebezpieczeństwo. Powikłania w chirurgii naczyniowej i po zabiegach wewnątrznaczyniowych należą do najgroźniejszych. Konsekwencje są zawsze identyczne. Może to być uszkodzenie ściany połączone z krwawieniem, rozwarstwieniem lub zakrzepem. Uszkodzenia te wymagają niejednokrotnie rozległej i skomplikowanej operacji naprawczej. Może ją wykonać jedynie doświadczony chirurg naczyniowy, nie może – lekarz nieprzygotowany do operacji klasycznych, np. kardiolog czy angiolog. Gdy dochodzi do rozerwania tętnicy i krwotoku, chirurg jest potrzeby natychmiast. Jedynie wtedy zagrożenie życia i zdrowia pacjenta jest najmniejsze. Dlatego chirurg naczyniowy powinien być członkiem każdego zespołu wykonującego zabiegi wewnątrznaczyniowe. Argument, że tych powikłań jest mało, nie przemawia do mnie. Nawet jedno powikłanie dla konkretnego pacjenta może skończyć się tragicznie. Biorąc pod uwagę fakt, że zabiegi wewnątrznaczyniowe wykonuje się obecnie we wszystkich obszarach układu tętniczego, możliwości wystąpienia powikłań są również bardzo szerokie.
Operacje klasyczne i wewnątrznaczyniowe tętnic szyjnych „nie wybaczają” błędów, bo miejsca, czasu i możliwości na dokonanie powtórnego zabiegu jest w nich bardzo mało. Podobnie jest w przypadku zwężenia tętnic nerkowych, choć tych zabiegów wykonuje się znacznie mniej, odkąd w badaniu ASTRAL nie wykazano przewagi leczenia wewnątrznaczyniowego nad farmakologicznym u chorych z nadciśnieniem tętniczym. W tych przypadkach, w razie niepowodzenia, czas na reakcję jest również krótki.
Odpowiadając ściśle na pytanie, należy stwierdzić, że zabiegi wewnątrznaczyniowe w obrębie tętnic obwodowych powinni wykonywać specjaliści, którzy w ramach szkolenia specjalizacyjnego nabyli umiejętności i doświadczenia w tej dziedzinie. Są to właśnie chirurdzy naczyniowi, radiolodzy i – w mniejszym stopniu – angiolodzy.
Nasza współpraca z radiologami, którzy przecież byli pionierami zabiegów wewnątrznaczyniowych, układa się bardzo dobrze, z korzyścią dla chorego. Nie znaczy to jednak, że powinni wykonywać te zabiegi samodzielnie. Niestety, czasami się tak zdarza.

Jak bardzo zmieniła się technika operacyjna?
Technika operacji klasycznych nie zmienia się od lat. Udoskonaleniom technicznym podlega natomiast sprzęt i narzędzia używane podczas operacji, m.in. protezy naczyniowe i szwy. Rewolucją w chirurgii tętnic było wprowadzenie zabiegów wewnątrznaczyniowych. Obserwujemy stałe poszerzanie zakresu ich zastosowania. Największą korzyść chorym przynosi możliwość zastosowania zaopatrywania tętniaków w obrębie aorty piersiowej oraz urazów aorty piersiowej. Przed epoką zabiegów wewnątrznaczyniowych, która dała możliwość zakładania stentgrafów, 80 proc. chorych po urazach deceleracyjnych aorty ginęła na miejscu wypadku, a u pozostałych 20 proc. przewiezionych do szpitala wykonywano rozległe, obarczone powikłaniami operacje. Obecnie znacznej części chorych, którzy trafiają do ośrodka zakładającego stentgrafy, czyli wewnątrznaczyniowe protezy aortalne, możemy pomóc. Założenie stentgrafu nie wymaga przeprowadzenia operacji klasycznych – torakotomii i krążenia pozaustrojowego. Możliwość zaopatrywania tętniaków, rozwarstwień i leczenia innych chorób aorty piersiowej jest największym postępem, związanym z wprowadzeniem zabiegów wewnątrznaczyniowych.
Tętniaki występują także w innych częściach ciała.
Drugi obszar zastosowania stentgrafów to tętniaki aorty brzusznej, najczęściej występująca postać tętniaków (cierpi na nie 4-7 proc. osób w wieku powyżej 65 lat). Klasycznej metody operacji tętniaka aorty brzusznej nie można zastosować u wielu pacjentów, ze względu na obciążenie innymi chorobami, np. duże ryzyko powikłań kardiologicznych. Ostrożnie kwalifikowaliśmy do operacji chorych po 65.-70. roku życia. Obecnie mamy dla nich alternatywne leczenie w postaci stentgraftu.
Tętniaki aorty brzusznej stają się groźne, gdy rosną i osiągają średnicę 5,5 cm u mężczyzn i 5,2 cm u kobiet. Wtedy ryzyko pęknięcia jest wyższe niż powikłań planowej operacji. Przy średnicy 7-8 cm odsetek pęknięć sięga 40 proc. Chirurdzy dążą do wyeliminowania sytuacji, w których trzeba operować tętniaki pęknięte, ponieważ wówczas śmiertelność jest większa niż 50 proc. W przypadku operacji planowych nie przekracza 3-4 proc. Fakt, że operuje się coraz mniej tętniaków pękniętych, świadczy o coraz lepszym rozpoznawaniu i kwalifikacji do leczenia.

Czy lekarz rodzinny może rozpoznać te tętniaki?
Tętniaki brzuszne w większości są bezobjawowe. Tylko duże uciskają okolicę lędźwiową i mogą powodować ból promieniujący do pośladków i pachwin. Mówimy wtedy o tętniaku objawowym. Silny i nagły ból w okolicy lędźwiowej, połączony z zasłabnięciem, omdleniem i wstrząsem, wskazuje na pęknięcie tętniaka. Wiele tętniaków aorty brzusznej rozpoznaje się obecnie przypadkowo. Sprawiła to dostępność badań ultrasonograficznych i (w mniejszym stopniu) tomografii komputerowej. Właśnie podczas badań jamy brzusznej wykonywanych z innych przyczyn wykrywa się, często przypadkowo, tętniaki. Ich rozpoznanie powinno być równoznaczne ze skierowaniem chorego na konsultację do chirurga naczyniowego.

Gdzie jeszcze znajduje zastosowanie nowa technika operacyjna?
Jak już mówiliśmy, zabiegi wewnątrznaczyniowe możemy wykonać we wszystkich obszarach tętnic obwodowych. W tętnicach trzewnych i tętnicach odchodzących od łuku aorty, w tętnicach kończyn dolnych, także w obrębie tętnic podudzia. W przypadku tętnic odchodzących od łuku aorty operacje klasyczne wymagały często dostępu przez torakotomię, co już może być przyczyną powikłań. Możliwość wykonania zabiegu bez otwierania klatki piersiowej jest w tym przypadku znacznym postępem.
Podobne możliwości i korzyści dają zabiegi wykonywane w obrębie tętnic trzewnych, krezkowej górnej i pnia trzewnego. Ich wykonanie eliminuje klasyczny rozległy dostęp chirurgiczny.
Nowe możliwości uzyskaliśmy w przypadku operacji tętnic o małej średnicy, przede wszystkim poniżej stawu kolanowego. Zabiegi klasyczne wykonywane w tych przypadkach są trudne, obarczone dużym ryzykiem powikłań i nie najlepszym rokowaniem. Zmiany miażdżycowe obserwowane w tych tętnicach często uniemożliwiają przeprowadzenie zabiegu klasycznego. Metoda wewnątrznaczyniowa bywa u tych chorych metodą ratunkową, tzn. wybiera się ją wtedy, gdy kończyna jest zagrożona amputacją. Nawet dość ryzykowne operacje tego typu przedłużają życie kończyny o miesiące lub lata.
Zabiegi wewnątrznaczyniowe, poza ogromnymi, uznanymi zaletami, o których mówiliśmy, mają jednak swoje wady. Są kosztowne, bo do ich przeprowadzenia wykorzystuje się zaawansowany technologicznie, a tym samym drogi, sprzęt. Drugą wadą jest stosunkowo duża jeszcze liczba powikłań wczesnych, a także odległych, przede wszystkim nawrotowych zwężeń i niedrożności operowanych tętnic.

Jak powinien z tymi przypadkami postępować lekarz pierwszego kontaktu?
Ważne, aby choroby tętnic były zdiagnozowane w odpowiednim czasie. Aby przez długie oczekiwanie na wizytę czy potem zabieg, nie doprowadzać do zaawansowanego niedokrwienia kończyn dolnych czy wystąpienia ponownego niedokrwienia mózgu. Wczesna wizyta u chirurga naczyniowego sprawia, że to on decyduje o terminie operacji. Do chirurgów naczyniowych często trafiają pacjenci z najbardziej zaawansowaną postacią choroby, z bólem spoczynkowym i martwicą stopy. Tak być nie może.
U osób z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych, a z tymi lekarz pierwszego kontaktu będzie spotykał się najczęściej, pierwszym objawem choroby jest wysiłkowy ból kończyny podczas chodzenia, zmuszający chorego do zatrzymywania się. Potem pojawiają się bóle w spoczynku, a następnie w nocy. To już zaawansowana postać choroby, powodująca zaburzenia w mikrokrążeniu. Wszystkie te objawy powinny budzić niepokój pacjenta i lekarza. Od momentu pojawienia się bólu spoczynkowego możliwości leczenia zachowawczego i farmakologicznego są bardzo ograniczone. Chory z takimi objawami powinien zostać natychmiast skierowany do chirurga naczyniowego.
Należy pamiętać, że jedynie ok. 10 proc. osób z objawami przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, które zgłaszają się do chirurgów naczyniowych, wymaga operacji lub zabiegu wewnątrznaczyniowego. Blisko 90 proc. tych chorych leczy się znakomicie metodą zachowawczą: treningiem marszowym oraz farmakologicznie. Kontrolowany trening marszowy stanowi główny element leczenia zachowawczego chorych z chromaniem przestankowym. Jego korzystne działanie sprowadza się do prowokowania bólu podczas chodzenia, co uwalnia mediatory zapalne, stymulujące powstawanie naczyń krążenia obocznego.
Drugim elementem leczenia obocznego jest działanie farmakologiczne. Niestety, w Polsce nie są dostępne leki pierwszego wyboru, stosowane u chorych z chromaniem przestankowym: cinostazol i naftydrofuryl. Jedynie te dwa leki posiadają udowodnione w badaniach klinicznych skuteczne działanie.
Można powiedzieć, że przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych należy do chorób trochę zaniedbanych, przede wszystkim w zakresie rozpoznawania, a także powszechnej świadomości znaczenia i możliwości leczenia. Znacznie więcej wiemy o chorobie wieńcowej niż o innych chorobach układu krążenia. A przecież konieczność amputacji kończyny też powoduje kalectwo, podobnie jak zawał serca. Skala tych problemów jest ogromna.

Jak nasze lecznictwo przygotowane jest do rozwiązywania tych problemów?
Jest dobrze przygotowane pod względem liczby specjalistów, poziomu ich wykształcenia, doświadczenia i umiejętności, a także pod względem liczby ośrodków chirurgii naczyniowej. Tak różne i skomplikowane zabiegi mogą być przeprowadzane tylko w ośrodkach do tego przygotowanych sprzętowo i kadrowo, wykonujących wiele operacji – od 1 do 2 tys. rocznie, a więc mających duże doświadczenie. Poziom chirurgii naczyniowej w naszych dużych ośrodkach nie odbiega od europejskiego. Podobnie liczba operacji plasuje nas w średniej europejskiej.
Obecnie w Polsce pracuje ponad 400 specjalistów w dziedzinie chirurgii naczyniowej, a kształci się ok. 80. W ciągu następnych dwóch – trzech lat, odliczając osoby przechodzące ma emeryturę, będzie nas prawie 450-500. Rozlokowanie kadr jest nierównomierne, bowiem specjaliści skupiają się przede wszystkim w dużych ośrodkach.
Ciągle dysponujemy zbyt małą liczbą poradni chirurgii naczyniowej. Od kilku lat obserwuje się niepokojące zjawisko – coraz więcej szpitali stara się i, co jest niedobre, otrzymuje kontrakty w zakresie chirurgii naczyniowej. Liczba tych placówek zbliżyła się już do 70. Ale ośrodków, które wykonują pełny zakres zabiegów w naszej dziedzinie, jest niespełna 50.

Skąd taka dysproporcja między ogólną liczbą placówek a liczbą ośrodków wszechstronnych?
Powodem jest fakt, że powstaje wiele małych, również niepublicznych, ośrodków, często w niewielkich miejscowościach, które albo spełniają czyjeś ambicje, albo są korzystne dla szpitala. To właśnie często dyrektorzy szpitali starają się o kontrakty w zakresie chirurgii naczyniowej. Nakłady NFZ na te procedury wynoszą ok. 400 mln zł rocznie. Jednak przy dużej liczbie ośrodków następuje rozdrobnienie tej sumy. Gdybyśmy podzielili te pieniądze równo, każdy ośrodek otrzymałby niecałe 6 mln zł. To mały kontrakt. Duże, wiodące ośrodki powinny otrzymywać rocznie kontrakty w granicach 10-12 mln zł. Tylko w takiej sytuacji są w stanie zapewnić chorym pełną opiekę i wszystkie rodzaje zabiegów. Przy mniejszych sumach zwykle w IV kwartale brakuje pieniędzy na świadczenia.
Pieniądze powinny być dzielone racjonalnie, sprawiedliwie, a nie równo. Wszystkie ośrodki akademickie (nazwijmy je „referencyjnymi”, chociaż takie pojęcie w chirurgii naczyniowej nie istnieje), dysponujące ogromnym potencjałem ludzkim i sprzętowym, powinny otrzymywać kontrakt, który pozwoliłby bez ograniczeń wykonywać wszystkie procedury.
Ograniczenia kontraktowe dotykające dużych ośrodków oraz powstawanie nowych, często niepublicznych, powodują jeszcze inne, niepokojące zjawisko – specjaliści z dużych ośrodków są kuszeni przez kierownictwa małych szpitali. Dyrektorzy muszą bowiem wykazać się przed NFZ ściśle określoną liczbą specjalistów, aby otrzymać kontrakt. Doprowadza to do destrukcji dużych placówek, a małe i tak nie staną się wszechstronne.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza