6 maja 2013

Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej

Tadeusz Maria Zielonka, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM

Artykuł 51B
Lekarzowi mającemu związki finansowe z przemysłem medycznym nie wolno w żaden sposób odstąpić od podejmowania w pełni obiektywnych decyzji klinicznych lub działania w najlepszym interesie pacjentów i osób biorących udział w badaniach.

Ten zapis wydaje się być zbędny i ponadto źle sformuło wany. Lekarz zawsze musi podejmować w pełni obiektywne decyzje kliniczne i jego działania powinny być w najlepszym interesie pacjentów. Nakaz ten obowiązuje każdego lekarza, niezależnie od tego, czy ma związki finansowe z przemysłem medycznym. To fundamentalna zasada etyczna obowiązująca od wieków w medycynie i nie ma potrzeby przypominania jej w świetle powiązań finansowych z firmami farmaceutycznymi i prowadzenia badań. Chyba że autorzy kodeksu uznali problem naruszania tej zasady za tak poważny, iż wymaga odrębnego zapisu. Być może chodziło o działania lekarza względem pacjentów w czasie realizacji protokołów badawczych przygotowanych przez firmy farmaceutyczne. Ale nawet jeśli nie istnieją finansowe powiązania z firmą, a badania opłacane są ze środków placówki naukowej, to również konieczne jest przestrzeganie nadrzędnej zasady dobra chorego lub osoby zdrowej biorącej udział w badaniu medycznym. Wydaje się niepotrzebne przypominanie od dawna obowiązujących uniwersalnych zasad deontologicznych, w które współpraca z przemysłem nie wnosi nic nowego i nie stanowi żadnego wyjątku. Gdyby było odwrotnie, czyli podmiot powiązany z firmą farmaceutyczną nie miałby obowiązku służenia dobru chorego, wówczas takie wyszczególnienie miałoby sens. W tym przypadku jednak obowiązują takie same zasady, więc nie ma potrzeby o tym pisać. Zdziwienie budzi jedynie fakt, że zasady tej nie wpisano w rozdziale dotyczącym badań naukowych i eksperymentów biomedycznych. Czyżby obowiązywała tylko w przypadku badań opłacanych przez firmy farmaceutyczne?
Powyższy wymóg jest źle sformułowany, gdyż spójnik „i” wprowadza pewne zamieszanie. Czy autorzy mieli na myśli pacjentów biorących udział w badaniach, czy wszystkich pacjentów, w których interesie trzeba działać? Jeśli chodziło o wszystkich pacjentów, to zapis ten jest w zasadzie powieleniem, z pewnym uszczegółowieniem, artykułu 51A, który stwierdza, że przyjmowanie korzyści od przedstawicieli przemysłu medycznego nie może ograniczać obiektywizmu opinii zawodowych. Prawdopodobnie autorzy mieli na myśli pacjentów biorących udział w badaniach naukowych, ale wówczas należało użyć spójnika „lub” i zapisać: w najlepszym interesie pacjentów lub osób biorących udział w badaniach. Użycie spójnika „i” zamiast „lub” zmienia istotnie sens zdania. Pisząc akty normatywne, należy precyzyjnie dobierać słowa, gdyż wszelkie błędy mogą być źródłem nieporozumień i problemów. Afera Rywina jest tego najlepszym przykładem, bo wprowadzenie jednego spójnika do tekstu ustawy miało konsekwencje karne.
Równie nieprecyzyjne jest stwierdzenie, że trzeba działać „w interesie osób biorących udział w badaniach”. Czyż naukowiec lub lekarz nie bierze udziału w badaniach? Czy chodziło autorom o bierny, czy czynny udział w badaniach? Z zapisu nie wynika, o jakie osoby chodzi, czy o zdrowych ochotników uczestniczących w badaniach, czy może o badaczy? W tym drugim przypadku zapis mógłby wzbudzić poważne zastrzeżenia i protesty wynikające z zalecania działania w interesie naukowców biorących udział w badaniach. Kodeks Etyki Lekarskiej jest zbyt ważnym dokumentem, aby zawierał dwuznaczne zapisy. Zabrakło niezależnej, krytycznej opinii osób znających problem, ale niebiorących bezpośredniego udziału w tworzeniu kodeksu. Ocena z dystansu pozwala dostrzec w innym świetle sens zaproponowanych zapisów i umożliwia dokonanie niezbędnych korekt językowych. Powinni sobie zdawać z tego sprawę samorządowcy, którzy opiniują rządowe projekty ustaw i widzą, jak wiele jest w nich błędów, niedomówień i nieprecyzyjnych sformułowań.
W cytowanym artykule nie sprecyzowano także, o jakich badaniach mowa. Prawdopodobnie chodzi o badania lekowe, naukowe czy kliniczne, zwane też eksperymentem medycznym. Niemniej jednak słowo „badania” jest wieloznaczne i dotyczy również laboratoryjnych badań dodatkowych. Należało zatem określić, o jakich badaniach mowa we wspomnianym artykule.
Autorzy zastosowali dość kwiecisty i mało przejrzysty styl, pisząc, że lekarzowi „nie wolno w żaden sposób odstąpić od podejmowania obiektywnych decyzji klinicznych”. Czy zamiast „odstąpić od podejmowania obiektywnych decyzji klinicznych” nie lepiej napisać, że nie wolno szkodzić choremu? Jaką rolę pełni w tym zdaniu określenie „w żaden sposób”? „Nie wolno” jest dostatecznie rygorystycznym stwierdzeniem. Choć użyto wielu słów, nie stworzono jasnego przekazu. Kolejny raz autorzy kodeksu nie popisali się precyzją w doborze słów.
Otwartą sprawą jest to, czy Kodeks Etyki Lekarskiej powinien regulować zasady obowiązujące w badaniach naukowych, zwłaszcza dotyczących osób zdrowych, niebędących pacjentami. We Francji świadomie podkreśla się, że Kodeks Deontologii Lekarskiej nie reguluje tych spraw. W rzeczywistości badania eksperymentalne często wykonywane są przez osoby niebędące lekarzami, których nie obowiązuje Kodeks Etyki Lekarskiej. Zasadne jest w tych przypadkach stworzenie odrębnych regulacji prawnych i etycznych obowiązujących nie tylko lekarzy, lecz wszystkich badaczy. Jeśli Kodeks Etyki Lekarskiej ogranicza lekarzom badaczom pewne działania, które są prawnie dozwolone, rodzi to nierówność podmiotów dyskryminującą lekarzy. Jest to naruszenie fundamentalnych zasad demokracji.
Warto podkreślić wielką odpowiedzialność badaczy za losy osób badanych. Bardzo ważny jest staranny nadzór nad chorymi biorącymi udział w eksperymencie naukowym. Konieczne jest zachowanie należytej staranności i ostrożności w działaniu. Omawiany artykuł Kodeksu Etyki Lekarskiej nie przyczynia się, w dużej mierze z powodu bardzo niejasnego i nieprecyzyjnego sformułowania, do realizacji tych podstawowych zasad obowiązujących badaczy. Nie jest jasne, o jakich związkach z przemysłem medycznym w nim mowa. Czy o honorarium sprzed 10 lat za wykład, czy uczestnictwo w konkretnym projekcie badawczym na zlecenie firmy? Jak odróżnić obiektywne decyzje kliniczne od działań w najlepszym interesie pacjentów? Czy chodzi o sposób leczenia chorych w praktyce klinicznej? Jeśli tak, to tę kwestię reguluje artykuł 51A, który stwierdza: „Lekarz nie powinien przyjmować korzyści od przedstawicieli przemysłu medycznego, jeżeli może to ograniczyć obiektywizm jego opinii zawodowych lub podważyć zaufanie do zawodu lekarza”. Jeśli natomiast chodziło o decyzje w trakcie prowadzenia badań naukowych, to ten problem reguluje artykuł 51D, który stwierdza: „Lekarz biorący udział w badaniach sponsorowanych przez producentów leków lub wyrobów medycznych (sprzętu i wyposażenia medycznego) musi się upewnić, że badania te są prowadzone zgodnie z zasadami etyki”. Bez dokładnej instrukcji trudno zdecydować, jak należy czynić w praktyce.
Warto zastanowić się, czy określone normy etyczne są nam potrzebne, czy są zrozumiałe i czy wnoszą istotne, nowe wartości.
Każdy artykuł kodeksu powinien wskazywać lekarzom określone postawy, uwrażliwiać ich na ludzkie potrzeby i pomagać w podejmowaniu decyzji w praktyce klinicznej. Trudno jednak określić, jaki dodatkowy sens ma omawiany artykuł. Czy jest rzeczywiście drogowskazem określającym kierunek działania? Potrzebna jest uważna i krytyczna lektura Kodeksu Etyki Lekarskiej, która doprowadzi do usunięcia wielu nieprawidłowych i nic niewnoszących zapisów, takich jak artykuł 51B.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza