7 czerwca 2013

Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej

Tadeusz Maria Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM

Artykuł 51C
Lekarz powinien ujawniać słuchaczom wykładów oraz redaktorom publikacji wszelkie związki z firmami lub subwencje z ich strony oraz inne korzyści mogące być przyczyną konfliktu interesów.

To kolejny bardzo konkretny zapis, który mimo upły wu lat wciąż nie jest respektowany w polskim środowisku lekarskim. Bardzo niepokoi fakt niezrozumienia i niestosowania się do tego artykułu w Polsce przez wielu lekarzy i naukowców. Szczególnie dziwi postawa profesorów medycyny, którzy nie przestrzegają tego, jakże jasno i jednoznacznie brzmiącego, zapisu. Czy spowodowane jest to nieznajomością prawa, czy świadomym jego ignorowaniem? Niewiedzą czy poczuciem bezkarności? Sprawa jest bardzo poważna i z pewnością wkrótce staniemy się świadkami przykrych dla wielu konsekwencji.
Mimo jednoznacznego nakazu deontologicznego, nie wszystkie redakcje polskich pism medycznych wymagają od autorów ujawniania konfliktów interesów i nie publikują tych oświadczeń, co w świetle obowiązujących w Europie przepisów staje się archaiczne. Na szczęście sytuacja powoli się zmienia, wymóg oświadczenia o konflikcie interesów pojawia się już w regulaminach polskich pism medycznych i coraz częściej są te oświadczenia drukowane. W innym przypadku wiele pism umieszczonych w Med-line, Pubmed i w innych bazach danych medycznych zostałoby z nich usuniętych, gdyby wyszło na jaw, że regulaminowy wymóg nie jest w praktyce respektowany. W efekcie angielskie streszczenia prac polskich badaczy nie byłyby dostępne dla naukowców ze świata, co miałoby poważne konsekwencje, ograniczałoby bowiem liczbę cytowań. Nie wszyscy liderzy medycyny zdają sobie sprawę, jak dużą wagę przywiązuje się w Unii Europejskiej do oświadczeń o konflikcie interesów. Jeśli nie chcemy zostać wyłączeni ze światowych medycznych zasobów informatycznych, konieczna jest szybka i głęboka zmiana mentalności w tym zakresie. Są już przykłady odmowy opublikowania w Pubmed artykułów, w których nie umieszczono oświadczenia o konflikcie interesów. Sprawa jest nadzwyczaj poważna, bo raz straconą pozycję bardzo trudno odbudować.
Zadziwiająca jest też w tej materii bierność izby lekarskiej, która wpisuje tak jednoznaczny nakaz do kodeksu, a równocześnie nie egzekwuje jego realizacji w pismach medycznych działających na polskim rynku. Bardzo łatwo i szybko można sprawdzić, które pisma nie stosują się do tego zapisu, na ile izba lekarska zainteresowała się problemem, czy wystosowała pisma do redakcji periodyków, wyciągnęła konsekwencje w stosunku do osób ignorujących przepisy. Brak takich działań świadczy o słabości samorządu, który tworzy Kodeks Etyki Lekarskiej, ale nie jest w stanie egzekwować jego respektowania. Sprawa jest bardzo prosta, nie wymaga ekspertyz, postępowania wyjaśniającego przebieg zdarzenia, zbadania okoliczności łagodzących lub usprawiedliwiających je. Zapis jest jednoznaczny. Jeśli regulamin pisma wymaga ujawnienia związku z firmami lub subwencji z ich strony oraz innych korzyści mogących być przyczyną konfliktu interesów, a w artykule nie ma stosownego oświadczenia, naruszone zostały zasady Kodeksu Etyki Lekarskiej. Odpowiedzialność za to ponosi redaktor pisma. Redakcja powinna umieszczać te oświadczenia, aby czytelnik, zapoznając się z tekstem, miał świadomość potencjalnego wpływu producentów leków lub sprzętu na treść artykułu.
Jednak sam zapis art. 51C stanowi kolejny przykład braku profesjonalizmu autorów kodeksu, gdyż ważniejsze jest ujawnienie potencjalnego konfliktu interesów czytelnikowi niż redakcji pisma. Zapis jest niekonsekwentny, bo nie można przedkładać organizatora konferencji i redaktora pisma nad słuchaczy wykładów i czytelników artykułów. Fakt, że organizator konferencji lub redaktor pisma wie o konflikcie interesów i korzyściach finansowych przyjętych od firm, nie oznacza bowiem, że wie o tym słuchacz lub czytelnik. O ile dla pierwszych wiedza o konflikcie interesów jest ważna dla podjęcia decyzji, czy opublikować artykuł lub dopuścić wykład do konferencji, o tyle dla słuchaczy i czytelników ma istotne znaczenie dla interpretacji uzyskanych informacji. Dlatego wymóg etyczny musi przede wszystkim chronić czytelnika.

Dużym problemem jest niezrozumienie pojęcia „konflikt interesów” przez polskich lekarzy i niestety także profesorów medycyny, którzy bezkrytycznie poświadczają niekiedy nieprawdę w pismach naukowych. Czy nie są świadomi odpowiedzialności karnej, która z tego wynika? Zadziwia lekkomyślność w tym względzie, gdyż każdy wyrok skazujący (nawet z zawieszeniem) może spowodować niemożność wykonywania określonych funkcji, np. ordynatorskich, których sprawowanie objęte jest klauzulą niekaralności.
Często pod artykułami dotyczącymi stosowania leków pojawia się zapis o braku konfliktu interesów, mimo że autorzy wielokrotnie otrzymywali od producentów leków, o których w artykule mowa, honoraria za wykłady lub artykuły bądź uczestniczyli w kongresach albo brali udział w płatnych badaniach prowadzonych przez tych producentów. Łatwo można sprawdzić wysokość otrzymywanych korzyści materialnych na podstawie rocznych sprawozdań podatkowych. Jeśli firma farmaceutyczna wystawiła autorowi artykułu lub wykładowcy PIT, to każdy sąd bez dalszych wyjaśnień musi stwierdzić, że oświadczenie o braku potencjalnego konfliktu interesów było niezgodne z prawdą. Niepotrzebne jest do tego zasięganie opinii ekspertów lub biegłych w dziedzinie medycyny. Zadziwia beztroska utytułowanych osób, które ryzykują swoją karierę, pozycję zawodową, dobre imię osobiste i renomę ośrodków, które reprezentują. Nie zdają chyba sobie sprawy, jak niebezpieczne dla nich i dla instytucji, w których pracują, jest ewidentne poświadczenie nieprawdy o braku konfliktu interesów, którą tak łatwo można wykazać. Uczelnie powinny zorganizować odpowiednie szkolenia kadry i wprowadzić regulaminy dotyczące tej materii, gdyż w niedalekiej przyszłości przyjdzie im słono zapłacić za niezgodne z prawdą oświadczenia swoich pracowników. Dla wielu podstawą oświadczenia jest osobiste przekonanie, że przyjęte od firm korzyści materialne nie wpłynęły na głoszone podczas wykładu lub w artykule poglądy. W myśl zapisu kodeksu i obowiązującego prawa należy przedstawić wszelkie związki, korzyści lub subwencje otrzymane od firm. Wielu autorów myli rzeczywisty konflikt interesów (np. artykuł o leku pisany przez jego producenta lub sprzedawcę) z potencjalnym konfliktem interesów, jakim jest np. przyjęcie korzyści materialnych od firmy w postaci honorarium za wykład lub stypendium na udział w kongresie. Korzyści te teoretycznie nie muszą wpłynąć na treść artykułu czy wykładu, ale muszą być ujawnione słuchaczom i czytelnikom. Oczywiście istnieje wiele niejasności w tym zakresie. Nie wiadomo, od jak dużych sum konieczne jest ich zgłoszenie, a także, w jakim czasie od osiągnięcia korzyści należy je ujawniać. Czy jeszcze po dziesięciu latach od skorzystania z dofinansowania firmy farmaceutycznej udziału w kongresie medycznym trzeba je zgłosić? Powinien to określić komentarz do Kodeksu Etyki Lekarskiej. Konieczne jest bardziej szczegółowe omówienie zasad zgłaszania konfliktu interesów. Wydaje się oczywiste, że jeśli firma farmaceutyczna lub sprzętowa wystawiła PIT, była to korzyść, którą należy zgłosić, ale dyskusyjne jest przez jak długi okres. Z pewnością powinno być to kilka lat, ale nie wiadomo ile – rok, dwa lata czy pięć? Zdania w tej kwestii są podzielone i nie wypracowano jednolitego stanowiska. W regulaminach niektórych instytucji problem ten ma bardzo konkretne zapisy. Odmienna jest prawna i etyczna ocena w tych przypadkach. Prawo wymagać będzie krótszego czasu zgłaszania uzyskania pieniędzy od przedstawicieli przemysłu medycznego, ale etyczny wymógł powinien obowiązywać dłużej.
Nie można też zapomnieć o nietypowych konfliktach interesów, o których nie wspomniano w omawianym artykule kodeksu, a z pewnością należy je wskazać w stosownych oświadczeniach. Przez wiele osób nie są postrzegane jako konflikt interesów, a powinno tak być. Jeśli ktoś jest autorem rekomendacji i zaleca, aby wykonywać badania we własnym laboratorium lub pod własnym nadzorem, to oczywiście jest to konflikt interesów. Podobnie, gdy osoby łączące różne funkcje, np. konsultanta krajowego lub wojewódzkiego z funkcją kierownika jednostki naukowej lub medycznej, podejmują decyzje lub zalecają działania jako konsultanci, będąc beneficjentem skutków tych działań jako jednostka, którą kierują. Przykładem może być zalecanie obowiązkowego płatnego szkolenia w jedno-stce, którą się kieruje. Konieczna jest głębsza refleksja etyczna nad tym zagadnieniem i jasne sformułowanie wymogów prawnych oraz etycznych. Problem konfliktu interesów wymaga w Polsce debaty, której konsekwencją powinno się stać bardziej precyzyjne określenie, co kryje się pod tym pojęciem. Należy podjąć działania edukacyjne, które powinien prowadzić samorząd lekarski, obejmujące przede wszystkim uczelnie medyczne.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza