8 czerwca 2013

Tylko miłość do pacjenta nic nie kosztuje

Konferencja „Problemy interny na Mazowszu kwiecień 2013”

Małgorzata Skarbek

Od czterech lat ordynatorzy oddziałów wewnętrznych z województwa mazowieckiego oraz lekarze zainteresowani losem interny uczestniczą w konferencji w Radziejowicach. Spotkania te odbywają się z inicjatywy dr. n. med. Marka Stopińskiego, ordynatora Oddziału Wewnętrznego i Stacji Dializ szpitala w Grodzisku Mazowieckim, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie interny. Zawsze też bierze w nich udział prof. dr n. med. Jacek Imiela, konsultant krajowy w tej dziedzinie. W bieżącym roku przybyli także: Michał Borkowski, dyrektor Wydziału Zdrowia Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego, Dariusz Hajdukiewicz, dyrektor Biura Polityki Zdrowotnej Urzędu m.st. Warszawy, oraz dyrektorzy szpitali, m.in.: Marek Balicki, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie, i Krystyna Płukis, dyrektor Szpitala Zachodniego im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim. W pierwszym dniu omawiane były zagadnienia organizacyjne, w drugim wybitni specjaliści przedstawiali postępy w wybranych wąskich specjalnościach medycznych.
W ostatnim roku sytuacja oddziałów wewnętrznych nie uległa radykalnej zmianie, nadal jest zła, choć – zdaniem prof. Jacka Imieli – pewne rzeczy udało się zmienić na lepsze. Niekorzystne zjawisko to dalszy spadek liczby internistów i oddziałów wewnętrznych w całym kraju. Kadra lekarzy chorób wewnętrznych starzeje się, a część młodych kończy specjalizacje szczegółowe i zatrudnia się w charakterze np. kardiologów, gastroenterologów. Czynią to tym chętniej, że tacy specjaliści są lepiej opłacani niż interniści.
Mamy obecnie około 17 tys. internistów z II stopniem specjalizacji i około 11 tys. z I stopniem. Kolejne ponad 15 tys. internistów z II stopniem zdobyło specjalizację szczegółową. – Dobrze, że dalej się kształcą – mówi prof. Imiela – ale źle, że opuszczają oddziały wewnętrzne, na których i tak jest zbyt mało lekarzy specjalistów. Na niektórych tylko ordynator pracuje na etacie, mając do dyspozycji jedynie rezydentów, pozostali lekarze przychodzą na dyżury.
W ostatnich pięciu latach liczba łóżek internistycznych w kraju zmniejszyła się o 600. Stanowią one w Polsce około 15 proc. wszystkich łóżek szpitalnych. Oddziały są nierentowne, bo ich procedury zostały nisko wycenione przez NFZ. W zasadzie tylko leczenie podstawowej choroby jest finansowane. Współistniejące schorzenia, które w przypadku osób starszych są prawie regułą, już nie. Ordynatorzy mówią: – Wniosek nasuwa się sam, diagnozuj tylko jedną chorobę, lecz i szybko wypisuj ze szpitala.
Na dowód, jak krzywdzące są wyceny usług oddziałów wewnętrznych, przytoczono dwa przykłady. Ciężkie zapalenie trzustki leczone na chirurgii wyceniane jest na 290 punktów, na internie NFZ płaci tylko za standardowe zapalenie 58 punktów. Przy czym wielokrotnie na internie wykonuje się tę samą diagnostykę i stosuje to samo leczenie, co w przypadku chorego leczonego na chirurgii. Udar niedokrwienny leczony na neurologii, na oddziale udarowym, to 37 punktów za pobyt pacjenta do trzech dni, do siedmiu dni – 77 punktów, a powyżej siedmiu dni – 162 punkty, na internie zaś zawsze tylko 37.
W placówkach, które przekształcają się w spółki prawa handlowego, istnieje groźba likwidacji oddziałów wewnętrznych. Dyrektorzy szpitali kierują się względami ekonomicznymi – nie dość, że fundusz płaci mało za świadczenia internistyczne, to jeszcze nie płaci za nadwykonania. Szpital Zachodni nie otrzymał żadnych środków za nadwykonania w 2012 r. – Tylko miłość do pacjenta nic nie kosztuje, wszystko inne – bardzo dużo – mówi dyrektor Krystyna Płukis. – Mam cztery nierentowne oddziały, w tym internę, skąd mam brać środki na ich utrzymanie? Muszę ograniczyć ich działalność.
Na oddziałach wewnętrznych obłożenie przekracza 100 proc., chorzy często leżą na dostawkach, co nie jest zjawiskiem pozytywnym, bo obniża bezpieczeństwo, m.in. grozi zakażeniami szpitalnymi. W niektórych placówkach obłożenie jest tak duże, że chorzy internistyczni są hospitalizowani na okulistyce lub laryngologii, które mają znacznie mniej pacjentów. Początkowe obawy, czy działanie takie jest zgodne z przepisami, zostały zażegnane – zgoda sanepidu i wojewody, a także powiadomienie NFZ wystarczą. Jednak nie zawsze. Szpital Wolski otrzymał tylko trzymiesięczną zgodę wojewody na przyjmowanie pacjentów internistycznych na Oddział Psychiatryczny.
– Nadmierne obłożenie jest skutkiem nie tylko zbyt małej liczby łóżek, na internę trafiają bowiem chorzy jeszcze niezdiagnozowani, często z nietypowym obrazem chorobowym, jak to określono: „z pogranicza” – mówił Marek Stopiński. – Wymagają oni często wielokierunkowej szczegółowej diagnostyki. Na internę są kierowani także pacjenci, dla których brakuje miejsc na oddziałach geriatrycznych, paliatywnych, w zakładach opieki długoterminowej i domach pomocy. Między innymi dlatego stale rośnie liczba hospitalizacji na oddziałach wewnętrznych. W ciągu trzech lat na Mazowszu wzrosła do 140 tys. w 2012 r. Szczególnie trudną sytuację mają te oddziały i kliniki przyjmujące chorych internistycznych w szpitalach: Wolskim, przy ul. Banacha, Bielańskim.
Starzenie się społeczeństwa będzie potęgować zjawisko napływu ludzi w bardzo podeszłym wieku do szpitali, dopóki nie powstanie większa liczba placówek leczących takie osoby. Warszawa dysponuje stosunkowo dużą liczbą zakładów leczniczo-opiekuńczych, a jednak dostanie się do nich nie jest łatwe. W kolejce czeka się od dwóch tygodni do dwóch miesięcy.
Planowane dwa kliniczne oddziały geriatryczne (na WUM i w CMKP) z pewnością nie wystarczą, ale są dobrym sygnałem. Będą bowiem kształcić tak potrzebnych geriatrów.
W najbliższych latach w Warszawie zwiększy się liczba łóżek internistycznych. Podczas spotkania dyrektor Marek Balicki zapowiedział, że w 2015 r. w Szpitalu Wolskim zostanie oddany do użytku nowy pawilon z 55 łóżkami internistycznymi i diagnostyką endoskopową (obecnie dzielnice Wola i Bemowo mają dwa razy mniej łóżek na oddziałach wewnętrznych niż wynosi średnia krajowa). A dr Dariusz Hajdukiewicz, dyrektor Biura Polityki Zdrowotnej m.st. Warszawy, oznajmił, że Szpital Ginekologiczno-Położniczy im. św. Rodziny przy ul. Madalińskiego chce obok oddziału pediatrycznego stworzyć także oddział wewnętrzny.
Utrzymanie odpowiedniej liczby łóżek internistycznych jest konieczne jeszcze z jednego powodu – stanowią niezbędną rezerwę na wypadek epidemii. A niebezpieczeństwo takie istnieje, wszak prawie co roku grozi nam epidemia grypy. Kształcenie nowych kadr zawsze jest jednym z najważniejszych problemów interny. Liczba doskonalących się w chorobach wewnętrznych spada. W województwie mazowieckim w ciągu trzech lat liczba rezydentur zmniejszyła się o 40 proc., z 58 do 36. Ostatnio w sesji wiosennej województwo otrzymało tylko jedno miejsce rezydenckie. Mało pocieszający jest fakt, że 22 osoby rozpoczęły specjalizację w innych trybach: umowy o pracę, studiów doktoranckich.
Zapowiadane zmiany w kształceniu podyplomowym przewidują, że przy wprowadzeniu systemu modułowego trzyletni podstawowy moduł z chorób wewnętrznych będzie bazą dla wielu dwuletnich modułów specjalizacji szczegółowych. Budzi to nadzieję, że więcej młodych lekarzy pozostanie potem przy tej specjalizacji. Czy jednak, wobec nie najlepszych perspektyw zarobkowych internistów, tak się stanie?
Nie opracowano jeszcze programu kształcenia w nowym systemie, ale wiadomo, że powinien zawierać mniej kursów, staży (najwyżej rok), a więcej praktycznych zajęć przy łóżku chorego, na oddziałach (dwa lata). Nie postanowiono jeszcze, czy pierwszy moduł kształcenia będzie się kończyć egzaminem, ani jakie oddziały mogą dostać akredytację do prowadzenia kształcenia w zakresie chorób wewnętrznych.
Bardziej praktyczny charakter powinny mieć również studia przeddyplomowe, zwłaszcza na ostatnich dwóch latach, ze względu na zniesienie stażu podyplomowego. Pociąga to za sobą konieczność zmian programu kształcenia na uczelniach.
Na ostatnim kongresie Towarzystwa Internistów Polskich zgłoszono wnioski o umożliwienie internistom kształcenia się w geriatrii i medycynie rodzinnej „krótką ścieżką” oraz zaliczenie interny do specjalizacji priorytetowych.
Niezbędność interny bardzo trafnie podkreśla anegdota przytoczona przez dr. Stopińskiego. Do czego chirurgowi potrzebny jest internista? Aby syntetycznie wytłumaczył mu, co dolega pacjentowi i jak bezpiecznie przeprowadzić chorego przez okres zabiegu operacyjnego. Dzięki pomocy internisty chirurg nie będzie wzywał kolejnych specjalistów na konsultacje.
Bo to właśnie na internie przeprowadza się w szpitalach gros badań i stawia diagnozy u chorych w stanach zagrożenia życia. Mimo wysiłków czynionych w ubiegłych latach, aby pierwszym ogniwem ochrony zdrowia uczynić podstawową opiekę zdrowotną (tak jest m.in. w Holandii i Belgii), u nas tym ogniwem nadal pozostaje szpital, a w nim często oddział wewnętrzny.
W drugim dniu konferencji, pod hasłem „Postępy w chorobach wewnętrznych”, wykłady wygłosili: prof. dr n. med. Piotr Pruszczyk, dr hab. Rafał Krenke, prof. dr n. med. Ryszard Gellert, dr hab. Janusz Krzymień, prof. dr n. med. Andrzej Januszewicz, dr hab. Marzena Olesińska i mec. Jan Klimek.
Konferencja jest spotkaniem silnie integrującym internistów na Mazowszu.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza