28 czerwca 2013

Zła diagnoza

Do prokuratury, a następnie rzecznika odpowiedzialności zawodowej we Wrocławiu napisał skargę syn Aleksandra Cz.: „Mój 57-letni ojciec chorował na serce; przeszedł dwa zawały, miał częste migotanie przedsionków. Gdy dostał duszności, mama zaprowadziła go do szpitala, w którym już wielokrotnie tatę ratowano. […]. Tam po długim czekaniu zrobiono mu EKG, które lekarz dyżurny chciał powtórzyć. Mama zapytała, ile to jeszcze potrwa, bo po trzech godzinach chciałaby w domu coś zjeść. […] Gdy pół godziny później wracała do szpitala, przed blokiem zobaczyła karetkę pogotowia. Okazało się, że wezwał ją przechodzień, widząc mojego ojca, leżącego na chodniku. Reanimowali go, ale bez skutku. W szpitalu stwierdzono zgon na skutek nagłego zatrzymania krążenia. Nie możemy zrozumieć, dlaczego lekarze wypuścili tatę ze szpitala w takim stanie”.
Prokurator w oparciu o opinię biegłego z Zakładu Medycyny Sądowej w Łodzi postawił zarzut dr. Maciejowi P., że przyjmując Aleksandra Cz. z określonymi dolegliwościami, nie przeprowadził badań fizykalnych, w tym pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, i nie zlecił analiz laboratoryjnych. Jak wynikało z karty chorobowej, wywiad był bardzo pobieżny; pacjent zdołał jedynie powiedzieć, że kilka godzin wcześniej przyjął leki: Bisopromerck 5 mg i Cordarone. Ponadto dr Maciej P. nieprawidłowo odczytał zapis EKG, rozpoznając u pacjenta migotanie przedsionków, podczas gdy wyniki stwierdzały niedokrwienie ściany serca. Błędne zinterpretowanie elektrokardiogramu spowodowało wdrożenie nieprawidłowego leczenia – pacjentowi podano Polfenon stosowany przy migotaniu przedsionków, a niewskazany w przypadku organicznych chorób serca. To nasiliło arytmię.
Po południu dyżur w szpitalu przejął dr Jerzy O. i zlecił powtórzenie EKG. Po odczytaniu zapisu jako typowego migotania przedsionków z szybką akcją komór serca, dr O. kazał ponowne podać pacjentowi 150 mg Polfenonu, po czym wypisał go do domu.
Prokurator zarzucił dr. Jerzemu O., że widząc zapis pierwszego EKG i uwidocznione w nim cechy niedokrwienia ściany dolnej serca, nie pozostawił chorego na dalszej obserwacji, nie podłączył do tlenu i nie rozważył potrzeby podania leku w celu zwolnienia akcji serca oraz wykonania koronarografii.
Sąd Rejonowy we Wrocławiu uznał dr. Macieja P. za winnego i ukarał go sześcioma miesiącami pozbawienia wolności. Natomiast Jerzego O. – rokiem więzienia. Oba wyroki zostały warunkowo zawieszone. Sąd Okręgowy zmienił wyrok wobec Jerzego O. – dodatkowo orzekł zakaz wykonywania zawodu przez trzy lata.

Stan pacjenta nie budził obaw
Równocześnie toczyło się postępowanie przed Okręgowym Sądem Lekarskim. Jerzy O. nie widział swojej winy. Wyjaśnił, że Aleksandra Cz. leczył od kilku lat, chory dobrze reagował na Polfenon. Gdy dowiedział się, że kilka godzin wcześniej pacjent przyjął leki Bisopromerck i Cordarone, uznał, że podanie Polfenonu będzie bezpieczne. Nic nie wskazywało na to, że pana Cz. trzeba zatrzymać w szpitalu, zwłaszcza że bardzo chciał wrócić do domu.
Dr Maciej P. również nie przyznał się do winy. Jego zdaniem stan pacjenta nie budził obaw, a także sam chory nie zgłaszał żadnych niepokojących objawów. Nie zlecił badań laboratoryjnych, bowiem międzynarodowe założenia leczenia migotania przedsionków przewidują ich wykonanie w przypadku pierwszego incydentu migotania. Tymczasem pacjent, jak wynikało z historii choroby, był wcześniej leczony Rytmonormem. Tlen nie został podłączony, bo nie było takiej potrzeby – chory miał tylko duszność wysiłkową.
Sąd nie zgodził się ze zdaniem dr. P. w kwestii bezzasadności wykonywania badań laboratoryjnych. Przeciwnie, z opinii biegłych wynikało, że stan pacjenta przesądzał o konieczności wykonania badań i determinował obu lekarzy dyżurnych do poznania parametrów morfologii, poziomu kreatyniny, potasu, sodu, troponiny, wyników gazometrii. W zależności od wyników troponiny (pacjent zgłosił się z dusznością), należało rozważyć zastosowanie tlenoterapii. Co do wypuszczenia pacjenta do domu, sąd nie dał wiary obwinionemu, że chory na to nalegał. W dokumentacji medycznej nie ma o takim żądaniu żadnej wzmianki.
Z drugiej strony OSL nie zgodził się z interpretacją biegłych z ZMS w Łodzi pierwszego zapisu EKG. Zdaniem sądu widoczne tam już było trzepotanie przedsionków z blokiem przedsionkowo-komorowym. Na rozprawie potwierdził to konsultant wojewódzki. W takiej sytuacji podanie Polfenonu z pewnością nie mogło być przyczyną zgonu pacjenta. Zagrażająca życiu arytmia, jako niepożądane działanie leku, jedynie w 1,1 proc. przypadków objawia się migotaniem komór. Opiniujący biegły całkowicie pominął wyniki sekcji świadczące o zaawansowanej chorobie niedokrwiennej serca i dużym prawdopodobieństwie kolejnego zawału.
W opinii OSL lekarze mieli możliwość zastosowania terapii i diagnostyki adekwatnie do stanu klinicznego chorego. Niepodjęcie tych czynności to przewinienie zawodowe. Ale wobec ogromnej dolegliwości kary, jaką wymierzył sąd powszechny, powtórne karanie obwinionych nie jest celowe. Zatem postępowanie zostało umorzone.

Po 24-godzinnym dyżurze
Obaj lekarze dążyli do całkowitego oczyszczenia przed sądem korporacyjnym drugiej instancji. Na rozprawie w Naczelnym Sądzie Lekarskim dr Maciej P. wyznał: – Śmierć pana Aleksandra Cz. to moja osobista tragedia jako lekarza i człowieka. Dodał też, że dziś jest mądrzejszy o pięć lat kolejnych doświadczeń zawodowych, może teraz postąpiłby inaczej. Ten chory znalazł się w szpitalu w szczególnym momencie. Lekarz kończył 24-godzinny dyżur, był wyczerpany po reanimacji ciężko chorego. Aleksander Cz. czekał na korytarzu na uporządkowanie izby przyjęć po tym nagłym wydarzeniu, na pewno nie w warunkach niekomfortowych. Nie był monitorowany, bo takich możliwości w izbie przyjęć nie ma.
Również dr Jerzy O. polemizował z opiniami biegłych i domagał się powołania kolejnych. Wyjaśniał, że nie podał choremu tlenu, gdyż nie widział, aby pan Cz. odczuwał silne duszności. – Nie przeprowadzałem nowego wywiadu, opierałem się na tym, co mówił mi schodzący z dyżuru dr P. Zbadałem pacjenta, możliwe, że w dokumentacji choroby znalazło się określenie: „bez objawów niewydolności krążenia”, bo nie miałem czasu się rozpisywać.
NSL uznał, że wszystkie wątpliwości zostały wyjaśnione i zamknął postępowanie. Wniosek naczelnego rzecznika odpowiedzialności zawodowej o ukaranie naganą dr. Macieja P. uwzględniono. Postępowanie wobec dr. Jerzego O. zostało umorzone, ponieważ otrzymał już surowy wyrok w sądzie powszechnym.

Helena Kowalik

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza