21 sierpnia 2013

Elektroniczna dokumentacja medyczna: wciąż wiele znaków zapytania

1 sierpnia 2014 r. to data, po której cała dokumentacja medyczna – zarówno w szpitalach, przychodniach, gabinetach lekarskich, jak i ta, którą lekarz jest zobowiązany prowadzić przy wypisywaniu recept pro auctore i pro familiae – będzie musiała mieć wyłącznie formę elektroniczną. Jednak nie należy wykluczać, że prawo, w tym terminy dotyczące wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, zostanie zmienione.

Coraz więcej bowiem pojawia się wypowiedzi zarówno przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, jak i Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia sugerujących możliwość nowelizacji przepisów, także zmiany daty, po której obowiązywać będzie prowadzenie dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej.

Skąd pomysł elektronicznej dokumentacji medycznej?
Pomysł dokumentacji elektronicznej nie jest nowy, a z powodzeniem stosowany w różnych systemach opieki zdrowotnej. Ma wiele zalet, wśród których najważniejsza to fakt, że niepotrzebne są pomieszczenia na archiwum, a dostęp do historii choroby pacjenta jest łatwy. Samorząd lekarski nie występuje ani nie występował zatem przeciwko samemu pomysłowi, sposób i czas wdrażania tego rozwiązania oraz jego zasięg budzą jednak wiele wątpliwości. Samorząd krytykuje też brak wsparcia państwa w koniecznych inwestycjach w sprzęt zarówno dla dużych, jak i małych świadczeniodawców, o indywidualnych lekarzach nie wspominając. Nie da się bowiem ukryć, że dla wielu podmiotów nowe prawo oznacza konieczność inwestowania.
Stan przygotowań do pełnej informatyzacji ochrony zdrowia (prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej to tylko mała część tego wielkiego projektu) badała Najwyższa Izba Kontroli. Wyniki tych działań, opublikowane w czerwcu 2013 r., nasunęły jeszcze więcej wątpliwości.
Celem kontroli NIK była ocena stopnia przygotowania świadczeniodawców do wdrożenia Systemu Informacji Medycznej oraz działań administracji rządowej związanych z budową systemu informacji ochrony zdrowia w ramach „Programu informatyzacji ochrony zdrowia”, a przeprowadzono ją m.in. w szpitalach.
W raporcie NIK, zawierającym negatywną ocenę działań Ministerstwa Zdrowia, czytamy, że brakowało kluczowych rozporządzeń. Ani resort, ani CSIOZ nie miały informacji o stanie zasobów informacyjnych świadczeniodawców, a CSIOZ „w ograniczonym zakresie” współpracowało z Narodowym Funduszem Zdrowia w budowie systemów informatycznych.
„Konsekwencją wyżej wskazanych nieprawidłowości było m.in. utrudnienie dostosowania systemów informatycznych świadczeniodawców do wymogów ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, a także fakt, że różnorodne projekty informatyczne (w tym finansowane ze środków budżetu UE), mogą okazać się niekomplementarne i niekompatybilne z projektami CSIOZ”.
NIK wylicza, jakie warunki musi spełnić świadczeniodawca, by informatyzacja ochrony zdrowia się powiodła, a zatem możliwa była, zgodnie z planem, wymiana danych, m.in. obrazowych i innych z dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, między świadczeniodawcami oraz NFZ.
Według izby szpitale, przychodnie, gabinety lekarskie itp., czyli świadczeniodawcy, powinny zatem być wyposażone w urządzenia diagnostyczne z cyfrowym zapisem wyników badań (zakłada się, że dane medyczne nie będą gromadzone centralnie), łącza internetowe o odpowiedniej przepustowości oraz techniczne możliwości zapewnienia podmiotom trzecim dostępu do zgromadzonych danych medycznych, a także mieć zdolność do ich pobierania z zasobów innych jednostek.
Tymczasem, jak wynika z ustaleń kontroli:

  • „systemy teleinformatyczne części świadczeniodawców (30,9 proc.) miały charakter rozproszony i składały się z wielu niewspółpracujących podsystemów, co nie zapewniało interoperacyjności z innymi podmiotami zewnętrznymi, funkcjonującymi w sferze ochrony zdrowia, a ponadto tylko w niewielkim stopniu ułatwiało komunikację pacjentów ze świadczeniodawcą,
  • wyposażenie świadczeniodawców w oprogramowanie informatyczne, łącza internetowe o dużej przepustowości oraz sprzęt medyczny, umożliwiający cyfrowy zapis wyników badań oraz prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej, było niewystarczające do realizacji zadań wynikających z ustawy o systemie informacji”.

Czego dowiedziała się Naczelna Izba Lekarska
Nic dziwnego, że na początku lipca 2013 r. Naczelna Izba Lekarska skierowała kilkanaście pytań do Ministerstwa Zdrowia dotyczących zaawansowania prac nad wdrożeniem systemu. Odpowiedzi udzielił jej zastępca dyrektora ds. teleinformatycznych CSIOZ Andrzej Wącior.
Według niego w ramach wdrażania P1, czyli elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, której częścią jest elektroniczna dokumentacja medyczna, już w IV kwartale 2013 r. zostanie uruchomione tzw. środowisko testowania komunikatów przygotowanych przez oprogramowanie usługodawców.
Z kolei w wywiadzie udzielonym „Rynkowi Zdrowia” pod koniec czerwca br. dyrektor CSIOZ Marcin Kędzierski powiedział, że ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia „powinna zostać znowelizowana, m.in. w zakresie doprecyzowania kwestii związanych z e-receptami oraz wdrożeniami rozwiązań telemedycznych. Po stronie Ministerstwa Zdrowia jest ewentualne podjęcie decyzji, czy w ramach takiej nowelizacji nie na-stąpi przesunięcie terminu obowiązkowego prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej”.

Kwestie techniczne
NIL pytała również o sprawy związane z podpisem elektronicznym w dokumentacji medycznej. „Podpis elektroniczny oraz podpisanie dokumentu z wykorzystaniem profilu zaufanego ePUAP przewidziane są tylko w treści §5 pkt 6 rozporządzenia z 28 marca 2013 r. w sprawie wymagań dla Systemu Informacji Medycznej, mówiącego o elektronicznej transmisji danych podczas udostępniania dokumentacji medycznej uprawnionym podmiotom, zatem nie dotyczy opatrywania podpisem poszczególnych wpisów w dokumentacji” – wyjaśniała swoje pytanie.
W odpowiedzi CSIOZ przypomniało, że zgodnie z rozporządzeniem w sprawie wymagań dla Systemu Informacji Medycznej, komunikat (czyli m.in. informacja o wynikach badań pacjenta w formie elektronicznej) przekazywany przez usługodawcę (np. przychodnię) musi być opatrzony bezpiecznym podpisem elektronicznym w rozumieniu art. 3 pkt 2 ustawy z 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem ePUAP w rozumieniu art. 3 pkt 15 ustawy z 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne.
Ta reguła ma obowiązywać od 1 sierpnia 2014 r., a zatem od momentu wejścia w życie nakazu prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej i zapewnienia możliwości udostępniania jej za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej. CSIOZ zaznaczyło jednak, że „termin ten może ulec zmianie w związku z prowadzonymi pracami legislacyjnymi”.
Andrzej Wącior dodał, że „w związku ze zmianami planowanymi w projekcie ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz innych ustaw rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania w obecnym brzmieniu podlegają analizie. W przypadku nowelizacji podlegać doprecyzowaniu mogą także m.in. obowiązki w zakresie opatrywania wpisów w dokumentacji medycznej podpisem elektronicznym lub danymi potwierdzanymi profilem zaufanym ePUAP”.
Wymogiem prawa wobec lekarza jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta nie tylko na dokonanie określonej procedury medycznej, ale i na przekazywanie jego dokumentacji medycznej stronie trzeciej. Zasadne jest zatem pytanie, jak pacjent będzie upoważniał lekarza do takiej czynności w sytuacji, gdy dokumentacja będzie prowadzona wyłącznie w postaci elektronicznej.
CSIOZ odpowiada: „W projektowanym systemie przewidziano kilka sposobów wyrażania zgody pacjenta. Podstawowym jest korzystanie z Internetowego Konta Pacjenta (IKP). IKP to podsystem, w którym pacjent będzie mógł m.in. zarządzać dostępem do danych o nim zgromadzonych. Drugim, uzupełniającym sposobem wyrażania zgody przez pacjenta jest jednorazowe udzielenie tej zgody przy okazji […] zdarzenia medycznego (porada, pobyt w szpitalu itp.), z wykorzystaniem mechanizmu przekazywania pracownikowi medycznemu kodu dostępu otrzymanego przez pacjenta z SIM drogą SMS-ową. Pozostałe sposoby wyrażania zgody pacjenta na dostęp do jego danych są związane z przygotowywanymi projektami elektronicznego dowodu tożsamości pl.ID czy KUZ (Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego)”.

Recepty pro auctore i pro familiae
Bodaj najwięcej kontrowersji budzą przepisy, które nakazują prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej także lekarzom, którzy jedynie wypisują recepty dla siebie i bliskich (warto przy okazji przypomnieć, że są zobowiązani do prowadzenia takiej dokumentacji, choć w formie uproszczonej).
Jeszcze w grudniu ubiegłego roku Naczelna Rada Lekarska zwróciła się z apelem do ministra zdrowia o wyłączenie obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej jedynie w formie elektronicznej w razie wystawiania recept pro auctore i pro familiae. Rada argumentowała, że najczęściej recepty takie wypisują lekarze i lekarze dentyści emeryci i renciści, z których wielu nie posiada komputera, a dla których konieczność prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej może stanowić sporą barierę technologiczną.
Ministerstwo Zdrowia twardo argumentowało, że wyjątków być nie może, choćby dlatego, że system musi być zsynchronizowany, a tworzenie wyjątków byłoby nieuzasadnione. W maju jednak wiceminister zdrowia Sławomir Neumann poinformował prezesa NRL Macieja Hamankiewicza, że sprawa obowiązku prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej przez lekarzy i lekarzy dentystów wystawiających recepty pro familiae i pro auctore zostanie „ponownie rozważona” przy opracowywaniu założeń do nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta.
Podsumowując, można uznać za pewne, że system ochrony zdrowia zostanie w pełni zinformatyzowany. Wobec stopnia skomplikowania tej materii, słabego przygotowania zarówno strony rządowej, jak i świadczeniodawców wciąż jednak nie wiadomo, kiedy to nastąpi.

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza