22 sierpnia 2013

Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej

Tadeusz Maria Zielonka, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM

Artykuł 51A bis
Lekarz może przyjąć zapłatę od producenta leków lub wyrobów medycznych (sprzętu i wyposażenia medycznego) za wykonaną pracę, prowadzenie szkoleń i badań, które pogłębiają wiedzę medyczną lub zawodową, jeżeli ta zapłata jest współmierna do wkładu pracy lekarza.

W tym artykule Kodeksu Etyki Lekarskiej stwierdza się dokładnie, co wolno lekarzowi przyjąć od producenta leków lub wyrobów medycznych. Precyzja jest w tym przypadku niebezpieczna, gdyż można uznać, że to, co nie zostało wymienione, nie jest dozwolone. Nie wspomina się jednak o często praktykowanym przez firmy opłacaniu uczestnictwa w szkoleniach. Ta kluczowa forma nie doczekała się regulacji etycznej. W żadnym z dopisanych nowych artykułów nie ma o tym mowy, rodzi się więc wątpliwość co do oceny moralnej dość powszechnego procederu, jakim jest finansowanie przez firmy farmaceutyczne coraz droższych szkoleń i konferencji dla lekarzy. Można zatem stosować jedynie ogólną zasadę, że korzyść ta nie powinna wpływać na obiektywność decyzji iagnostyczno-terapeutycznych. Szkoda jednak, że izba nie zajęła wyraźnego stanowiska w tej sprawie, choć określa szczegółowo zasady w kwestiach, które nie dotyczą większości lekarzy, np. prowadzenia szkoleń i badań, którymi zajmują się jedynie nieliczni. Budzi to czasem wątpliwości lekarzy, czy nie przekraczają dopuszczalnych norm. Niestety, nie zostało wskazane w kodeksie, co jest, a co nie jest etyczne w tej materii. Wszystko musi się opierać na tzw. przyzwoitości lekarzy, ale to etycznie i prawnie bardzo nieprecyzyjne pojęcie, dlatego bywa odmiennie rozumiane przez poszczególne osoby. Znacznie bardziej dokładny jest ustawodawca, który jednoznacznie stwierdził w prawie farmaceutycznym, że „zezwala się na sponsorowanie zjazdów i kongresów naukowych dla osób upoważnionych do wystawiania recept i osób zaopatrujących w produkty lecznicze, a zwłaszcza pokrywanie kosztów podróży i pobytu”. Równocześnie w ustawie „zabrania się kierowania do osób uprawnionych do wystawiania recept oraz właścicieli i pracowników aptek reklamy produktu leczniczego polegającej na wręczaniu, oferowaniu i obiecywaniu korzyści materialnych, prezentów i różnych ułatwień, nagród, wycieczek oraz organizowaniu i finansowaniu spotkań promocyjnych produktów leczniczych, podczas których przejawy gościnności wykraczają poza główny cel tego spotkania”.
W zestawieniu z przepisami prawnymi etyczne uregulowania zawarte w Kodeksie Etyki Lekarskiej są bardzo ogólnikowe, pozostawiają wiele niedomówień i rodzą wątpliwości, jak należy lub można się zachować.

Zgodnie z kodeksem przyjęcie zapłaty od producenta leków za wykonaną pracę jest z etycznego punktu widzenia dozwolone. Pierwsza wątpliwość dotyczy tego, jaką pracę może wykonywać lekarz na rzecz producenta leków lub sprzętu, poza prowadzeniem badań i szkoleń? Autorom KEL z pewnością nie chodziło o sprzedaż tych produktów lub ich reklamowanie, bo to zostało jednoznacznie zakazane w innych artykułach. Być może mieli na myśli artykuły, materiały edukacyjne lub promocyjne napisane na zamówienie firm farmaceutycznych. Potrzebne jest zdefiniowanie w komentarzu, jakie prace można wykonać na zlecenie firm farmaceutycznych, a jakich nie powinno się podejmować.
Jeszcze większą wątpliwość budzi określenie, że można pracować dla firm, „jeżeli zapłata jest współmierna do wkładu pracy lekarza”. Konia z rzędem temu, kto powie, jak zmierzyć współmierność gratyfikacji do wkładu pracy. Autorom nie chodziło raczej o zakaz przyjmowania zbyt niskich honorariów. Samorządy zawodowe często tak czynią, aby chronić interes określonej grupy zawodowej. Niestety, zacytowane sformułowanie jest bardzo nieprecyzyjne i może stać się źródłem wielu kontrowersji. To, co dla jednych będzie zapłatą niewspółmiernie dużą do wkładu pracy, dla wielu innych będzie zapłatą należną. Megalomania nie zna granic. Kolejny raz problem sprowadza się do sumienia i przyzwoitości. Ale jakże trudno być przyzwoitym człowiekiem w patologicznym systemie. Nie ulega wątpliwości, że płace lekarza są w Polsce nieprzyzwoicie niskie w stosunku do jego wiedzy, umiejętności i wkładu pracy. Jak zatem ocenić wynagrodzenia uzyskiwane od producentów leków czy sprzętu? Jeśli Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego płaciło za godzinny wykład 30-50 zł, to czy honorarium wynoszącego 1000-5000 zł za ten sam wykład na zaproszenie firmy farmaceutycznej nie należy uznać za niewspółmiernie wysokie? Jeśli za godzinę pracy w szpitalu lub w przychodni lekarz otrzymuje 12 zł, a za pracę na rzecz firmy farmaceutycznej 50 razy więcej, czy można ocenić, że to niewspółmiernie dużo? Zestawienia te mają istotne konsekwencje etyczne, gdyż pozwalają uznać w Polsce za nieetyczne postępowanie powszechnie praktykowane na świecie. Jak widać, państwo może proponować zapłatę niewspółmiernie niską do wkładu pracy i to jest etyczne oraz zgodne z prawem, ale przyjęte od przedstawicieli przemysłu sumy odpowiadające realiom ekonomicznym w naszym kraju można ocenić jako niewspółmiernie duże. Mamy tu do czynienia z korupcjogennym działaniem państwa. Środowisko lekarskie z jednej strony uzyskuje płace niewspółmierne niskie do czasu pracy i kompetencji, a równocześnie ścigane prawem jest przyjęcie kwiatka lub czekoladki. Nic więc dziwnego, że wielu ordynatorów lub profesorów woli nie brać kolejnej butelki alkoholu czy nawet koperty od wdzięcznego i potrzebującego jego pomocy pacjenta i przestawia się na dochody płynące z firm farmaceutycznych. Pytanie zasadnicze, czy służy to chorym? Wiele wskazuje, że nie. Z niepokojem trzeba odnotować fakt, że elity medyczne coraz mniejsze środki zawdzięczają pracy z chorymi, a coraz więcej otrzymują z pracy na rzecz przemysłu farmaceutycznego. Nieuchronnie będzie to przesuwać priorytety w działaniu i dla liderów polskiej medycyny ważniejsza będzie firma farmaceutyczna niż pacjent. Nic dziwnego w świecie, w którym byt kształtuje świadomość. Podobnie stałoby się w krajach wysokorozwiniętych lub w innych zawodach, gdyby wprowadzono podobne mechanizmy motywacyjne. To zjawisko bardzo niebezpieczne dla chorych, za którym stoi bezrozumna polityka rządu. W przyszłości niezwykle trudna będzie zmiana złych nawyków i priorytetów.

W Polsce niełatwo stwierdzić, co tak naprawdę jest wymierną wartością pracy lekarza, gdyż odniesienie do płacy zasadniczej w publicznej służbie zdrowia spowoduje, że każdy dochód uzyskany od firm trzeba będzie uznać za niewspółmiernie duży. Zgodnie z prawem farmaceutycznym, monitoring dochodów lekarzy jest już możliwy i prawdopodobnie będzie coraz dokładniejszy. W wielu krajach Unii Europejskiej firmy farmaceutyczne są zobowiązane przesyłać do Ministerstwa Zdrowia i izby lekarskiej doroczne raporty zawierające sumy, jakie wydali na poszczególnych lekarzy, obejmujące nie tylko honoraria za wykłady, zwrot kosztów podróży na konferencje, ale również jednostkowe ceny kolacji, w których uczestniczyli w czasie kongresu, zsumowane z całego roku wydatki na nawet drobne upominki.
Pozwala to w sposób bardziej wiarygodny określić, czy wypłacone kwoty są współmierne do wkładu pracy i czy nie wpływają na obiektywność decyzji podejmowanych przez lekarzy w praktyce klinicznej. Szczególny nadzór powinien objąć ekspertów tworzących lub opiniujących wytyczne, rekomendacje lub standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, które potem stosowane są przez tysiące lekarzy. W krajach zachodnich uważnie i drobiazgowo sprawdza się ich powiązania z przemysłem farmaceutycznym i monitoruje wielkość dochodów pochodzących od producentów leków i sprzętu. Coraz trudniej jednak znaleźć wiarygodnych ekspertów, których działanie nie rodzi konfliktu interesów. Nie wiadomo zatem, czy sięgać po opinie osób o mniejszej wiedzy i doświadczeniu, ale niemających kontaktów z producentami, czy analizować szczegółowo charakter powiązań z firmami rzeczywistych liderów. Sprawa wymaga rozwiązań systemowych, gdyż oceny ekspertów są niezbędne w wielu sprawach, a z drugiej strony muszą być bezstronne. Przy istniejącym w polskiej medycynie systemie płac trudno oczekiwać braku powiązań ekspertów z przemysłem farmaceutycznym. Bez znaczącego wzrostu dochodów z pracy lekarza i skutecznego monitoringu niepokojących związków medycyny z przemysłem nie można liczyć na poprawę sytuacji. Rząd musi zrozumieć, że jest odpowiedzialny za tworzenie patologicznych mechanizmów. Można bowiem organizować prasowe nagonki na lekarzy, można ich karć za łapówki lub związki z przemysłem farmaceutycznym, ale w końcu trzeba będzie zapłacić rachunek za niewspółmierność oczekiwań społecznych do nakładów na służbę zdrowia. Zasady, o których mowa w tym paragrafie kodeksu, obowiązują obie strony. Nieetyczna jest niewspółmiernie duża zapłata, lecz również niewspółmiernie mała, która rodzi nieetyczne postawy. Potrzebna jest analiza przyczyn obserwowanych nagannych postaw – czy jest nią chciwość, czy niedostatek? Bardzo wiele trzeba jeszcze zmienić w tej materii, aby doczekać się etycznie akceptowanych postaw w medycynie. Jednak bez uczciwej wyceny pracy lekarza w zakresie leczenia chorych nie będzie można ocenić niewspółmierności zapłaty za działanie na rzecz przemysłu farmaceutycznego.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza