19 października 2013

Nowy system kształcenia specjalizacyjnego

Z prof. dr. hab. n. med. Jerzym Kruszewskim,
kierownikiem Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM,
przewodniczącym Komisji Kształcenia NRL, rozmawia Małgorzata Skarbek

Dlaczego w stosunkowo krótkim czasie zmienia się model kształcenia podyplomowego?
Prace nad nowym systemem kształcenia w zakresie specjalizacji rozpoczęły się zaraz po wprowadzeniu w życie obecnie – jeszcze – funkcjonującego modelu. Nowy system od początku budził ogromne emocje. Wprowadzono go po okresie braku możliwości specjalizowania się i niby był prostszy, ale komplikował proces. Dziś można powiedzieć, że wiele tych emocji było nieuzasadnionych. Ale wówczas do samorządu lekarskiego od razu zaczęły napływać różnego rodzaju apele, stanowiska, uwagi i propozycje rozwiązań problemów wynikłych z wprowadzenia nowego systemu. Postanowiliśmy zająć się nimi. W wyniku długich dyskusji powstał nowy projekt.
Ważnym powodem, dla którego zainteresowaliśmy się problemem, był fakt, że wiele z tych wniosków dotyczyło tworzenia nowych specjalizacji. To nas niepokoiło. Propozycji było mnóstwo. Gdyby przychylać się do wszystkich, mielibyśmy w Polsce dzisiaj zapewne około 200 specjalizacji. Różne środowiska, grupy lekarzy zajmujące się wycinkowymi zagadnieniami w poszczególnych dziedzinach medycyny, starały się ten swój obszar zdefiniować – najlepiej jako specjalizację.
W samorządzie przeważał pogląd, że te inicjatywy, trudne do zrealizowania w ramach istniejących przepisów, należy przekształcić w projekty tworzenia węższych umiejętności, natomiast system specjalizacyjny, zgodnie z pojawiającą się krytyką ze strony środowiska, nieco zmienić. Prawdę mówiąc, przywrócić częściowo poprzednio funkcjonujący system, zdecydowanie skracając czas osiągania specjalizacji szczegółowej.

Jaki projekt powstał i kto go tworzył?
Dyskusje toczyły się w NRL, na posiedzeniach Komisji Kształcenia poprzedniej kadencji. Zajmowaliśmy się głównie opracowaniem zasad tzw. systemu modułowego, przy tworzeniu którego wzorowaliśmy się na rozwiązaniach europejskich i amerykańskich. W tych posiedzeniach uczestniczyło wielu specjalistów, m.in. śp. prof. Andrzej Szczeklik, prof. prof. Jacek Imiela, Jan Kulik, Jerzy Polański, a także przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia.
Wypracowaliśmy system, w którym zakładano, że w dużych podstawowych specjalnościach: choroby wewnętrzne, chirurgia ogólna, otolaryngologia, pediatria i patomorfologia, stworzone zostaną tzw. podstawowe moduły kształcenia (dwu-, trzyletnie). Ich odbycie (zaliczenie) można by uważać za analogiczne do realizacji kształcenia w poprzednim systemie w I stopniu specjalizacji. Po zrealizowaniu modułu podstawowego lekarz mógłby podjąć kształcenie w tzw. module specjalistycznym, analogicznym do obecnej specjalizacji szczegółowej.
Najszybciej koncepcję tę zaakceptowali interniści. Ale i oni nie zawsze byli jednomyślni, choćby co do czasu trwania modułu podstawowego. Kardiolodzy np. mieli zastrzeżenia, że trzyletnie szkolenie podstawowe z interny jest dla nich zbyt długie, można by je ograniczyć.
Wiele dyskusji dotyczyło czasu trwania i sposobu zaliczania modułu podstawowego, a w konsekwencji – specjalistycznego, tak by w nowym systemie kształcenie trwało krócej.
Ostatecznie przyjęto, że moduł podstawowy będzie trwał trzy lata, a szczegółowy dwa – trzy (w obecnym systemie szkolenia trwają pięć plus trzy lata). Trudno powiedzieć, jakie będą wybory lekarzy, czy będą korzystać z szybkiej ścieżki osiągania specjalizacji szczegółowej, czy też zechcą np. po module podstawowym z interny kontynuować moduł specjalistyczny w tej specjalności. Polityka NFZ oparta na „papierologii”, nie przewidując istnienia lekarza, lecz tylko specjalisty, wspiera zdecydowanie to pierwsze rozwiązanie. Generalnie wydaje się, że system będzie bardziej odpowiadał oczekiwaniom lekarzy. Na pewno jednak, zgodnie z duchem czasu, będzie w nim dużo formalizmu, biurokracji i komplikacji przysłaniających merytorykę kształcenia.

A jak ten projekt przyjął resort zdrowia?
Około pięciu lat temu zakończyliśmy pracę, zasady tego systemu zostały przygotowane i przekazane do resortu. Minister Ewa Kopacz była przychylna naszemu projektowi. Uważała, że jego wprowadzenie skróci czas dochodzenia lekarzy do specjalności szczegółowej, dając szansę niecierpliwym. Jak wspomniałem, w naszych dyskusjach uczestniczyli też urzędnicy Ministerstwa Zdrowia. Przyglądał się im też dr Andrzej Włodarczyk, potem wiceminister.

9 stycznia 2013 r. weszło w życie rozporządzenie ministra określające nowe zasady kształcenia specjalizacyjnego (DzU z 2013 r., poz. 26, Rozporządzenie ministra zdrowia z 2.01.2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów). Czy system w nim przedstawiony odpowiada pierwotnym założeniom?
Można powiedzieć – wszedł w życie nareszcie. Ale moim zdaniem byłoby lepiej, gdyby w rozporządzeniu ograniczono się tylko do tej ważnej, rewolucyjnej zmiany, jaką było wprowadzenie systemu modułowego. Tymczasem nowy system to tylko fragment rozporządzenia, w dodatku mocno zmodyfikowany. Poza tym wprowadza ono kolejne specjalizacje, zwłaszcza w pediatrii, w której pojawiło kilka nowych, szczegółowych. W projekcie rozporządzenia było ich jeszcze więcej, niż jest w oficjalnej wersji. Wydaje się, że chciano trochę mechanicznie utworzyć system specjalizacji symetryczny do interny i może dowartościować pediatrię, zwiększając możliwości, jakie daje wejście na tę ścieżkę specjalizowania się. Na przykład w zakresie alergologii, specjalizacji istniejącej nie we wszystkich krajach UE, pojawił się pomysł utworzenia alergologii dziecięcej, której praktycznie nigdzie nie ma. Środowisko alergologów – Polskie Towarzystwo Alergologiczne oraz jego Sekcja Pediatryczna – protestowało. Minister uznał jego racje, specjalizacja nie powstała. Ale w dziedzinach, w których nie było protestów lub były „anemiczne”, specjalizacje te powstały. Wydaje się, że takie propozycje powinny być dyskutowane z lekarzami praktykami zajmującymi się poszczególnymi zagadnieniami chorobowymi u dzieci. Inna nowa specjalizacja – intensywna terapia, też wywołała wiele pytań. Czym ona się różni od anestezjologii i intensywnej terapii? Ostro protestowało środowisko anestezjologów, że zabiera im się część ich dziedziny, choć w tym przypadku chodzi o certyfikowanie wiedzy i umiejętności lekarzy pracujących z chorymi znajdującymi się na SIN oddziałów zachowawczych (np. kardiologii).
Z jednej strony dobrze, ale jak znam życie, na pewno nie we wszystkich przypadkach. Na koniec trzeba też zaznaczyć, że nie dla wszystkich czas uzyskania specjalizacji się skróci, np. pediatra, aby zostać alergologiem, będzie się szkolił siedem lat, a internista tylko pięć.
Nowe rozporządzenie jest bardzo obszerne i drobiazgowo opisuje zasady oraz wszystkie merytoryczne i formalne czynności związane z wykonywaniem specjalizacji. Uzgodnienia resortowe trwały długo. Zgłoszono około 500 poprawek. Na szczęście część z nich była stricte formalna, zgłoszona przez urzędników wojewódzkich ośrodków kształcenia lekarzy. Tak rozbudowane przepisy są efektem nowego sposobu podejścia do prawa. Wychodzimy z założenia, że co nie jest w nim zapisane, tego robić nie wolno. Stara zasada: jeśli coś nie jest zabronione, jest dozwolone, coraz bardziej traci rację bytu.
Coraz wyraźniej widać, że proces kształcenia lekarzy, obok merytoryki (wiedzy medycznej), powinien uwzględniać też inne aspekty związane z przekształcaniem działalności leczniczej w sferę usług. Tak mnie wychowano i tak nauczałem lekarzy, że w swej działalności powinni kierować się innymi wartościami niż sfera usług czy biznes. Spór, czy medycyna jest nauką, czy sztuką został (oby na razie) zawieszony i nie wiem, czy okaże się to dobre dla chorych. Czynności papierkowo-komputerowe dawno już zaczęły zabierać około 60-70 proc. czasu pracy lekarzy. Nie ma już go na wysłuchanie chorego, najlepiej, aby – zamiast rozmawiać – on też wypełnił formularz.

Kiedy lekarze zaczną kształcić się według nowego modelu?
Rozporządzenie w sprawie specjalizacji już obowiązuje, ale nowy system jeszcze nie został wdrożony, bo pierwszym etapem jest stworzenie programów specjalizacji. Dyrektor CMKP powołał zespoły mające je przygotować. W mojej dziedzinie już rozesłałem propozycje. Mam informację, że prace nad programami są w różnych fazach realizacji.

Jak nasz system wygląda na tle stosowanych w innych krajach europejskich?
Liczbą specjalizacji plasujemy się pośrodku listy państw, choć z tendencją wzros tową. Na południu Europy (Grecja, Włochy, Hiszpania) mają ich więcej. Problemem może być uznanie w krajach UE niektórych naszych nowo powstałych specjalizacji. Może się okazać, że są unikalne, a uznana może zostać taka, która funkcjonuje w co najmniej dwóch krajach. W kwestii wymogów ogólnych systemu spełniamy wszystkie pozostałe warunki unijne, które mówią, że kształcenie specjalizacyjne musi trwać co najmniej pięć lat. Program szkolenia na razie nie jest rygorystycznie określony. Ale wkrótce czeka nas unifikacja sprawdzania nabytej wiedzy – egzaminów. Pojawiają się kolejne, po dotyczących urologów i anestezjologów, inicjatywy wprowadzenia specjalizacyjnych egzaminów europejskich, organizowanych w różny sposób i przez różne gremia (raczej przez towarzystwa). U nas egzamin ma charakter państwowy, certyfikat jest wydawany przez władzę państwową.
Tu nowy system nic nie zmienia.
Najważniejsze jest jednak, aby kształcenie specjalizacyjne, na które nasi młodzi lekarze poświęcają mnóstwo czasu i wysiłku, dawało efekt liczący się i uznawany w całej Europie, aby mogli wszędzie pracować zgodnie z uzyskanymi kwalifikacjami.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza