22 października 2013

Ratunek nie w tej kolejności

70-letniego Gerarda W. przywiozło do szpitala w Tarnowskich Górach pogotowie z podejrzeniem zaostrzenia choroby wieńcowej serca. Pacjent był przytomny, położono go na oddziale chorób wewnętrznych. Dostał leki; wszystko wskazywało, że niebezpieczeństwo minęło. Następnego dnia, w sobotę, poprosił zięcia, który go odwiedził, o zawiezienie do ogrodu przyszpitalnego. Chciał zapalić.
W niedzielę już od świtu W. niespokojnie chodził po korytarzu. Na pytania pielęgniarek odpowiadał zdenerwowany, że szuka żony. Upierał się, że była przy jego łóżku w nocy. Wezwana lekarka zaordynowała relanium 10 mg, poprosiła też o konsultację psychiatrę. Ten stwierdził u pacjenta objawy zespołu majaczeniowego z zaburzeniami orientacji allopsychicznej. Zalecił podanie relanium.
Po lekach chory się wyciszył.

Wieczorem zatelefonował do żony z kategorycznym żądaniem, aby przyjechała. Gdy dyżurna lekarka Anna G. poprosiła panią W. do gabinetu, kobieta wyznała, że mąż był już kiedyś leczony „na głowę”. W izbie przyjęć zataiła tę informację z obawy, że chory będzie przeniesiony na oddział psychiatryczny.
W nocy Gerard W. gorączkował, był też pobudzony psychoruchowo. Włączono leki – o godzinie 1.30 pacjent otrzymał dodatkową ampułkę holaperidolu. O 2.15 wyskoczył z drugiego piętra. Przeżył, ale w stanie ciężkim, bez kontaktu z otoczeniem, został przewieziony na oddział intensywnej terapii. W trakcie ratowania stanęło mu serce. Gerard W. zmarł. Była godzina 4.30.
Sekcja zwłok wykazała obustronne złamanie żeber z uszkodzeniem opłucnej, złamanie mostka i uszkodzenie ściany tylnej prawego przedsionka serca.

Lot ćmy do światła
– Nie wierzę, że mąż sam wyskoczył – zawiadomiła prokuraturę pani W. – Może było mu duszno, wychylił się przez okno i wypadł. Prokuratura zwróciła się do biegłych – psychiatry i chirurga – z pytaniem, czy postępowanie lekarza dyżurnego Anny G. wobec Gerarda W. było prawidłowe, zgodne z zasadami sztuki. W opinii, która nadeszła, znalazło się wyjaśnienie dla organów ścigania, na czym polega zespół majaczenia, jego trzy stadia.
W ocenie biegłego skok przez okno Gerarda W. nie był zamierzeniem samobójczym, ale objawem drugiej fazy jego konkretnej choroby psychicznej, tzw. lotu ćmy do światła. Zastosowane leczenie psychiatra uznał za prawidłowe, opiekę pielęgniarską za zadowalającą, ale zaznaczył, że pacjent powinien być umieszczony w izolatce, pod czujnym okiem personelu.
Zasadnicze zastrzeżenia chirurga dotyczyły diagnostyki przeprowadzonej tuż po upadku chorego. Zwłaszcza ocena stanu świadomości pacjenta i jego wydolności krążenia nie były właściwe. Również sposób transportu był nieprawidłowy. Należało podejrzewać, że pacjent mógł doznać ciężkich obrażeń wielonarządowych, w tym kręgosłupa. (Jak się potem okazało, do tego nie doszło.) Przewiezienie go spod budynku na oddział powinno się odbyć po uprzednim unieruchomieniu kołnierzem ortopedycznym. Biegły zaznaczył jednak, że nie miało to wpływu na dalsze losy ofiary wypadku, a w szczególności nie przyczyniło się do jego śmierci, bowiem – jak wykazała sekcja – zmarł z powodu obrażeń narządów wewnętrznych.
Kiedy Gerard W. już się znalazł na oddziale wewnętrznym, zakres diagnostyki był adekwatny do charakteru urazu i jedyne zastrzeżenia biegły miał w kwestii staranności badania fizykalnego. Podejrzenie krwiaka lewej jamy opłucnej było wskazaniem do drenażu jamy przed rentgenem, aby poprawić wydolność oddechową chorego i zmniejszyć ryzyko zatrzymania krążenia.
Znaczną część opinii zajmują rozważania na temat tzw. wiotkiej klatki piersiowej. Te objawy wystąpiły u Gerarda W. najprawdopodobniej tuż po urazie, ale opisano je dopiero po zdjęciu rentgenowskim, czyli półtorej godziny po wypadnięciu pacjenta przez okno. Tak długa zwłoka była chyba spowodowana nie dość starannym badaniem tuż po zdarzeniu, kiedy należało pacjenta szybko zaintubować i podłączyć do respiratora. Tymczasem choremu podano tlen z butli przez maskę, choć z wiotką klatką piersiową nie mógł samodzielnie wentylować płuc.
Ostatecznie biegły orzekł (a potwierdzili to dwaj następni), że jakkolwiek w kolejnych etapach ratowania życia Gerarda W. lekarze ze szpitala w Tarnowskich Górach dopuścili się pewnych uchybień, nie miały one wpływu na dalsze losy chorego, a w szczególności nie przyczyniły się do jego śmierci.
Prokuratura umorzyła śledztwo w sprawie „doprowadzenia Gerarda W. do targnięcia się na własne życie oraz nieumyślnego narażenia go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia przez lekarzy uczestniczących w akcji ratunkowej”. Ci lekarze byli tzw. gwarantem bezpośrednim osoby o zagrożonym życiu i do ich oskarżenia niezbędne jest wykazanie, że nie chcieli udzielić pomocy. A takiej sytuacji w przypadku Gerarda W. nie było.

Wdowa szuka winnego
Jednakże wdowa po Gerardzie W. nie zaprzestała składania skarg na lekarzy, którzy jej zdaniem przyczynili się do śmierci męża. Po odmowie prokuratury, skierowała swoje pisma do okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej w Katowicach.
Rzecznik po zapoznaniu się ze szpitalną historią choroby pacjenta przedstawił dr Annie G. zarzut źle zorganizowanej akcji ratunkowej. Najistotniejszym błędem było pominięcie we wstępnej diagnostyce krwawienia do lewej jamy opłucnej. Choć lekarka opisała towarzyszące temu stanowi objawy (jak ściszenie szmeru pęcherzykowego i tarcie fragmentów złamanych żeber), nie postawiła prawidłowej diagnozy. Brak konsultacji z anestezjologiem (przy skromnym doświadczeniu zawodowym lekarki) doprowadził do błędu w kolejności podejmowania czynności medycznych. Zamiast najpierw zdrenować klatkę piersiową i wdrożyć mechaniczną wentylację płuc (inny lekarz przystąpił do intubacji dopiero 30 minut przed śmiercią ofiary upadku z okna), a następnie przeprowadzić diagnostykę, postąpiono dokładnie odwrotnie.
Tak poważne zaniedbania z wysokim prawdopodobieństwem przyczyniły się do śmierci Gerarda W.
Rzecznik wystąpił o ukaranie dr Anny G. wpłatą 10 tys. zł na rzecz hospicjum.
Przed Okręgowym Sądem Lekarskim został powołany na świadka dr Mirosław M., chirurg ze szpitala w Tarnowskich Górach, który po znalezieniu pacjenta na trawniku został wezwany na konsultację.
– Stwierdziłem złamanie żeber – zeznał – ale bez objawów wiotkiej klatki piersiowej, odmy i płynu w jamie opłucnej.
Sąd: – Chory wypadł nocą. Czy w takich warunkach dało się przeprowadzić dokładne badanie fizykalne?
– Nie, trzeba by było zorganizować reflektory.
– Czy szpital miał wózek z odpowiednim sprzętem ortopedycznym do przewiezienia pacjenta?
– W tę okolicę budynku nie da niczym wjechać.
Dr Anna G. przedstawiła warunki, w jakich wówczas pełniła ostry dyżur – była jedynym lekarzem na oddziale, na konsultacje musiała ściągać specjalistów zajętych chorymi w odległych miejscach szpitalnego budynku. Po zawiezieniu Gerarda W. na oddział zbadali go chirurg i neurolog. Zlecono tomografię głowy, rentgen kręgosłupa i klatki piersiowej.
– Mogłabym sobie jedynie zarzucić – dodała obwiniona po zastanowieniu się – że przed transportem Gerarda W. na oddział nie unieruchomiłam go kołnierzem ortopedycznym.
A dlaczego nie wezwała od razu anestezjologa?
Bo w pierwszym okresie po wypadku chory był wydolny oddechowo, co potwierdzili chirurg i neurolog. Uczono ją na studiach, że przy złamaniu wielu żeber duszności i hipoksemia nasilają się po pewnym okresie. Charakterystyczny dla tego typu urazów oddech paradoksalny, widoczny podczas głębokiego oddychania, może przejść niezauważenie, gdy oddech chorego jest płytki, co zdarzyło się w tym przypadku.
Zdaniem oskarżonej opinia biegłych nie uwzględniła podstawowej przyczyny zgonu – centymetrowego uszkodzenia prawego przedsionka serca. W takiej sytuacji ratunek można było znaleźć tylko na oddziale torakochirurgii. Niestety, najbliższy znajdował się w odległej o 15 km klinice zabrzańskiej.
OSL uniewinnił dr Annę G.
NSL utrzymał w mocy orzeczenie sądu niższej instancji.

Helena Kowalik

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza