25 grudnia 2013

Onkologia – tu bardzo wiele jest do zrobienia

To już truizm – choroby onkologiczne, w miarę starzenia się populacji, stają się głównym wyzwaniem zdrowia publicznego. Polski ustawodawca przewidział ten trend i ustanowił Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych. Wciąż jednak daleko nam do krajów Europy Zachodniej, zarówno jeśli chodzi o wyniki leczenia, jak i mechanizmy sprawdzające jego jakość, strategie działania wobec poszczególnych grup pacjentów oraz nowych terapii.

Podczas tegorocznego europejskiego kongresu onkologicznego w Amsterdamie zespół pod kierownictwem Felipe Adesa przedstawił publikację na temat korelacji między wydatkami przeznaczanymi na ochronę zdrowia a wynikami leczenia nowotworów, w tym nowotworów złośliwych, które można wychwycić w powszechnych badaniach przesiewowych (takich jak rak piersi).
Pod lupę naukowcy wzięli dane 27 krajów Unii Europejskiej (m.in. z Banku Światowego, WHO i rejestrów krajowych). Jeśli chodzi o odsetek PKB przeznaczany na ochronę zdrowia, Polska znalazła się na 22. miejscu spośród 27 krajów.
– Badanie wykazało niezbicie, że im więcej środków przeznaczasz na ochronę zdrowia, tym mniej osób z diagnozą nowotworu umiera z jego powodu – mówił Felipe Ades.
Co więcej, naukowcy wykazali, że generalnie w państwach Europy Wschodniej wykrywa się mniej nowotworów niż na zachodzie Europy, a śmiertelność z powodu tych chorób jest wyższa.
Prezentując raport, Ades zaznaczył, że dokument ma pewne słabości. Na przykład w poszczególnych krajach stosuje się różne metody zbierania danych, zapadalność na nowotwory zależy od wielu czynników (takich jak genetyczne czy palenie tytoniu w danej populacji). Jednak podkreślił, że nawet mimo tych zastrzeżeń, korelacja między wydatkami na ochronę zdrowia a wynikami leczenia jest bardzo wyraźna. Jego zdaniem to kolejny argument przemawiający za tym, by także polityka w zakresie ochrony zdrowia podlegała na terenie UE harmonizacji.

Jak mierzyć jakość?
Na niedawnej konferencji „Onkologia 2013 – sukcesy, porażki i plany na przyszłość” dr Urszula Wojciechowska z Centrum Onkologii w Warszawie przedstawiła nową wersję Centralnego Rejestru Nowotworów. Stał się on wiarygodnym i wydajnym źródłem informacji o epidemiologii raka. W Europie Zachodniej takie rejestry prowadzone są od dawna. Tam lekarze, wspierani przez administrację rządową, poszli dalej i tworzą rejestry wyników leczenia wybranych nowotworów, w przypadku których udaje się określić zestaw wskaźników jakościowych. O takim rejestrze podczas kongresu w Amsterdamie mówił F. Kloosterboer z Holandii: tam od 2010 r. prowadzony jest rejestr wyników leczenia operacyjnego kilku nowotworów (m.in. jelita grubego, płuca i piersi), oparty na kilkunastu wskaźnikach jakości. Podobny rejestr (ale z tą różnicą, że pokazuje wyniki osiągane przez poszczególnych chirurgów) zaczęto niedawno prowadzić w Wielkiej Brytanii. Jeden z uczestników kongresu mówił, że budzi on dużo kontrowersji, przede wszystkim ze względu na tabloidyzujące się media, które nie zawsze rozumieją pojęcie „jakości leczenia”.
Podczas kongresu w Amsterdamie mówiono o wyraźnej w wielu krajach europejskich tendencji do centralizowania opieki nad chorymi na nowotwory, ponieważ uznaje się w nich, że poprawia to wyniki leczenia. W Holandii na przykład nie otrzyma kontraktu z ubezpieczycielem oddział szpitalny, który nie ma na koncie określonej liczby wykonanych zabiegów związanych z daną jednostką chorobową (niezbędne minimum jest jasno określone).
Peter Naredi ze Szwecji twierdził, że centralizacja opieki onkologicznej w jego kraju jest w ostatnich dziesięciu latach wyraźna. Strategia opracowana przez sześć regionalnych centrów onkologicznych zakłada zogniskowanie zaawansowanej chirurgii nowotworów w dużych ośrodkach, ze znacznym doświadczeniem w tego typu procedurach. Chodzi jego zdaniem przede wszystkim o lepszą opiekę w razie powikłań i zapewnienie pacjentom wielodyscyplinarnej terapii. Naredi zaznaczył jednak, że o ile opracowanie wskaźników jakości w leczeniu nowotworów pozwoliło na poprawę wyników, o tyle dyskusyjne jest, czy centralizacja leczenia w dużych ośrodkach ma podobne znaczenie.
Pokazała to zresztą inna publikacja prezentowana na kongresie. Badacze przeanalizowali ponad 10 tys. zabiegów wykonanych w latach 2004-2009 u chorych z nowotworem przełyku i ponad 9 tys. operacji u pacjentów z rakiem żołądka. Badanie obejmowało Wielką Brytanię, Szwecję, Holandię i Danię.
Sprawdzano, na ile wskaźnik przeżycia 30 dni po operacji jest skorelowany z liczbą operacji tego typu w danym szpitalu. – Badanie potwierdziło, że szpitale, które leczą większe grupy pacjentów, mają zwykle lepsze wyniki – podkreślił dr Dikken. – Jednak są duże różnice między poszczególnymi krajami, których nie da się wytłumaczyć tylko liczbą operacji wykonywanych w danym szpitalu.
Okazało się, że w Szwecji odsetek zgonów po operacji przełyku z powodu nowotworu tego narządu wynosi 1,9 proc., a Wielkiej Brytanii – 5,8. Badaczy zainteresował fakt, że tak niski odsetek zgonów odnotowywano w Szwecji, mimo że znaczna część szpitali nie wykonuje więcej niż 11 tego typu zabiegów rocznie, a w innych krajach, które takiego sukcesu nie odniosły, większość szpitali przeprowadzała większą liczbę takich operacji rocznie.
Naukowcy zatem rozpoczynają realizację kolejnego projektu – EURECCA Upper GI, obejmującego większą liczbę państw i – co najważniejsze – więcej danych. Zaangażowane kraje będą raportować około 40 wskaźników dotyczących sposobu oceny wykonanych procedur i ich rezultatów, co pozwoli na wyodrębnienie czynników najbardziej wpływających na jakość leczenia. Kolejnym krokiem będzie opracowanie swoistej mapy, która pokazywałaby, jak w poszczególnych krajach leczony jest rak żołądka i rak przełyku.

A jak sprawy mają się w Polsce
U nas również toczy się dyskusja na temat centralizacji opieki nad pacjentami z nowotworami. Brakuje w niej jasnej deklaracji ze strony Ministerstwa Zdrowia, a i środowisko onkologiczne jest – delikatnie mówiąc – zantagonizowane, co nie służy merytorycznej dyskusji.
Trudno nie zauważyć, że leczenie nowotworów w Polsce poprawia się. Jednym z celów Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych było zwiększenie dostępności radioterapii. I rzeczywiście – jest lepiej, co jasno pokazuje raport prof. Rafała Dziaduszko i prof. Krzysztofa Składkowskiego. W 2005 r. z radioterapii skorzystało w Polsce 40 tys. pacjentów, w 2012 dwa razy więcej. Krótszy jest czas oczekiwania na napromienianie (w 2005 r. wynosił 8-12 tygodni, 2012 natomiast 4-5 tygodni). Zwiększyła się liczba akceleratorów do napromieniania – w 2005 r. na jeden przypadało 553 tys. osób, w 2012 – ponad 323 tys. (zalecany przez WHO wskaźnik wynosi jednak 250 tys. osób na jeden akcelerator).
– Prognozy mówią, że w najbliższym czasie radioterapii będzie potrzebować 120 tys. osób rocznie. Konieczny jest też rozwój brachyterapii – dodaje szef Polskiej Unii Onkologii dr Janusz Meder.
W tym kontekście martwi brak deklaracji rządu co do dalszych działań. Na razie nie wiadomo nawet, czy, a jeśli tak, to na jakich zasadach, NPZChN będzie kontynuowany (obecny kończy się w 2015 r.).

(Nie) rozwiązywalna (?) sprawa leków
Nie ma też wątpliwości, że od 2006 r. znacznie poprawiła się dostępność chemioterapii. Niemniej jednak system wymaga modyfikacji, na co zwraca uwagę także płatnik. Na wspomnianej konferencji „Onkologia 2013” dyrektorka Departamentu Gospodarki Lekami w Narodowym Funduszu Zdrowia Barbara Wójcik-Klikiewicz mówiła, że należy zmienić zasady kwalifikacji do tzw. chemioterapii niestandardowej. – Powinny być jednolite metody w jednolitych wskazaniach, a kwalifikować do chemioterapii niestandardowej powinien zespół złożony z chemioterapeuty, radioterapeuty i chirurga – podkreślała. (Obecnie wniosek wypisuje lekarz prowadzący, zatwierdza konsultant wojewódzki, a decyzję wydaje dyrektor oddziału wojewódzkiego.)
Już teraz mawia się, że każdy chory na nowotwór zmaga się ze swoją indywidualną chorobą, a standardem staje się spersonalizowane leczenie (o tym też dużo dyskutowano w Amsterdamie). Tymczasem polski system prawny nie zauważa tego problemu.
– Jak Narodowy Fundusz Zdrowia ma podpisać umowy na leczenie pięciu pacjentów z bardzo rzadką chorobą i jeszcze przewidzieć, w którym oddziale wojewódzkim zachorują? – pytała Barbara Wójcik-Klikiewicz.
A to niejedyne wyzwanie dla organizatorów opieki zdrowotnej w kraju. Do tej pory w polskim systemie „nie ma” problemu tzw. end-life treatment, czyli leczenia u schyłku życia. Dyr. Wójcik-Klikiewicz mówi, że polski system dla tych pacjentów praktycznie nie przewiduje żadnej ścieżki prawnej prowadzącej do uzyskania nowoczesnego leczenia.
Jedna z firm farmaceutycznych rozpoczęła teraz kampanię „Każdy miesiąc się liczy”, ponieważ chciałaby uzyskać refundację dla swojego nowego leku, stosowanego w raku prostaty opornym na kastrację. Lek ten nie likwiduje nowotworu, ale statystycznie wydłuża życie i znacząco poprawia jego jakość.
Na przeszkodzie stoi prawdopodobnie m.in. wskaźnik QALY (quality adjusted life year – koszt uzyskania dodatkowego roku życia skorygowany o jakość), który z mocy prawa stosuje Agencja Oceny Technologii Medycznych przy szacowaniu opłacalności nowej technologii. W Polsce wskaźnik ten określono na poziomie 3 x średnia PKB na głowę mieszkańca z lat 2009, 2010 i 2011 – obecnie nie więcej niż 111 tys. zł. Warto wiedzieć, że w żadnym z europejskich krajów, poza Wielką Brytanią, nie przyjęto sztywnego QALY w odniesieniu do terapii stosowanych u schyłku życia, a w Zjednoczonym Królestwie w odniesieniu do tych terapii wskaźnik ten jest znacząco wyższy niż w innych.
Być może nie stać nas jako państwa na inne rozwiązanie, ale należałoby to ustalić w debacie. Najwyższy czas zadać ekspertom i grupom pacjentów pytanie: co powinno być najczęściej pierwszorzędowym punktem końcowym w przypadku terapii onkologicznych: wydłużenie przeżycia całkowitego czy poprawa jakości ostatnich tygodni życia?
Na kongresie w Amsterdamie często padało stwierdzenie, że pacjenci w Unii Europejskiej są równi, zatem powinni mieć równe szanse w walce z nowotworami. Coraz większy jest nacisk zarówno lekarzy, jak i grup pacjentów na to, by to prawo mogli realizować niezależnie od miejsca zamieszkania. Wydaje się, że harmonizacja systemów opieki zdrowotnej, przynajmniej w kluczowych dla bezpieczeństwa i rozwoju społeczeństwa dziedzinach medycyny, jest przesądzona i to tylko kwestia lat, kiedy zacznie być wdrażana. Może warto, by Polska przygotowała się na to, zanim Unia Europejska wymusi rozwój swoimi metodami?

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza