15 grudnia 2015

Gorączki nie leczy się antybiotykami

Z prof. dr hab. n. med. Teresą Jackowską, konsultantem krajowym w dziedzinie pediatrii, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Kiedy antybiotyk jest podany dziecku racjonalnie, a kiedy niepotrzebnie?
Stosowanie antybiotyków u dzieci jest bardzo trudne i często budzi pewne kontrowersje. Pediatrzy i lekarze rodzinni opiekujący się dziećmi muszą mieć świadomość, że większość infekcji u dzieci ma etiologię wirusową, a antybiotyki przeciw wirusom są nieskuteczne. Ale u niektórych pacjentów (zarówno u dzieci, jak i dorosłych) po infekcji wirusowej może dojść do nadkażenia bakteryjnego i wtedy podanie antybiotyku jest konieczne. Dlatego, jeśli lekarz włącza antybiotyk w drugiej lub trzeciej dobie choroby, nie znaczy to, że się pomylił i zbyt późno go ordynuje. Tego mogą wymagać niektóre infekcje wirusowe.
Według polskich, ale także międzynarodowych rekomendacji badania podmiotowe i przedmiotowe w większości przypadków pomagają w rozstrzygnięciu, z jakim rodzajem infekcji mamy do czynienia. Zdarzają się jednak sytuacje, w których to badanie jest niewystarczające. Wtedy lekarze powinni kierować dziecko na badania laboratoryjne, przede wszystkim na „królową wszystkich badań”, czyli morfologię. W szpitalach wykonuje się ją od ręki. Ale także lekarzom przyjmującym ambulatoryjnie należałoby zapewnić szybkie skorzystanie z tego badania. Każda poradnia podpisuje umowę dotyczącą badań laboratoryjnych, jednak według mojej wiedzy nie zawsze jest możliwość ich wykonania i otrzymania wyniku w trybie cito. Morfologia pomaga rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z zakażeniem bakteryjnym, czy wirusowym.
Szkoda, że w naszych poradniach nie ma możliwości wykonywania szybkich testów CRP, czyli badania białka ostrej fazy, które jest bardzo pomocne w diagnostyce zakażenia, a odpowiedź uzyskuje się w ciągu 10 minut, czyli podczas jednej wizyty lekarskiej.
Bardzo ważne jest uświadamianie rodzicom, że antybiotyki to ostateczność i lekarze ograniczający je (nienadużywający) w swojej praktyce postępują prawidłowo.
Niejednokrotnie w pierwszej dobie infekcji dziecko gorączkuje, a temperatura sięga nawet 40°. To jednak nie jest powód, aby podać antybiotyk, bowiem nie ma antybiotyku na gorączkę! Jeżeli dziecko pije płyny, nie ma zmian na skórze (wybroczyn), jest aktywne, zje lekki posiłek, a temperatura spada po podaniu leków przeciwgorączkowych (ibuprofenu lub paracetamolu), możemy przyjąć, że nastąpiła infekcja wirusowa.

Kiedy po kilku dniach od zakażenia, w których widoczna była poprawa, dziecko ponownie zagorączkuje, możemy podejrzewać, że doszło do nadkażenia bakteryjnego i wtedy konieczne jest podanie antybiotyku. W każdym z tych przypadków dziecko nie powinno być leczone „przez telefon”, tylko musi zostać zbadane przez lekarza i to najlepiej tego samego.
Jeżeli natomiast nie ma poprawy po lekach przeciwgorączkowych, dziecko jest apatyczne, ospałe, oddaje mniej moczu, nie chce jeść, powinno natychmiast zostać skierowane do szpitala. Taki stan może stanowić zagrożenie życia. Rodzice też muszą bacznie obserwować chore dziecko i, jeżeli widzą takie objawy, natychmiast zgłosić się do najbliższej nocnej pomocy lekarskiej lub szpitala.
Infekcje górnych dróg oddechowych u dzieci w około 70 proc. mają etiologię wirusową. Nawet gdy dochodzi do zapalenia oskrzeli z objawami obturacji, które w zdecydowanej większości ma etiologię wirusową, nie powinniśmy podawać antybiotyku, tylko leki wziewne, które rozkurczają oskrzela.

Rodzice mają skłonność do myślenia, że włączenie antybiotyku szybciej i skuteczniej zwalczy chorobę. Często nalegają na jego przepisanie…
Antybiotyki to bardzo dobra broń w wielu infekcjach bakteryjnych, ale trzeba stosować je w odpowiedniej dawce, zgodnie z rekomendacjami. Leczenie anginy wywołanej Streptococcus pyogenes penicyliną przyczyniło się do wyeliminowania gorączki reumatycznej i jej groźnych powikłań. Jednak niepotrzebne i częste podawanie antybiotyków powoduje obniżenie odporności, osłabienie dziecka i wystąpienie kolejnych infekcji w krótkim czasie.
Bardzo dobrze, że w Polsce wszystkie antybiotyki są na receptę (w niektórych krajach są w wolnej sprzedaży). Uważam, że pewne chemioterapeutyki też powinny być wydawane tylko z przepisu lekarza. Podanie np. furaginy w przypadku podejrzenia zakażenia układu moczowego, bez badania ogólnego i posiewu moczu, bywa nieskuteczne i przynosi więcej szkody niż pożytku. Nadużywanie jej może spowodować wzrost lekooporności bakterii będącej najczęstszą przyczyną zakażenia układu moczowego, czyli Escherichia coli. Tym bardziej nie rozumiem, dlaczego furagina niektórych producentów może być na receptę, a niektórych jest bez recepty.
Mój apel do lekarzy, a przez nich do rodziców: zdarza się, że zostaje nam w opakowaniu kilka tabletek antybiotyku. Można je zachować, ale nie powinniśmy podawać bez zalecenia lekarza. Natomiast przy zapisywaniu zawiesin należy rodzicom dokładnie wytłumaczyć, jak je stosować, jak przygotować proszek do podania leku. Zdarzają się przypadki, że rodzice nie przygotowują dobrze leku, a więc nie podają odpowiedniej dawki, co może powodować brak skuteczności lub narastanie oporności.

Dlaczego szybkie testy CRP nie są u nas zawarte w standardzie diagnostycznym poradni?
Powinny być, tak jak w innych krajach. Skierowanie na morfologię, CRP w normalnym trybie, do laboratorium, prze-dłuża diagnostykę. Chociaż czasami lepiej poczekać jeden dzień i zaordynować (lub nie) antybiotyk po uzyskaniu wyniku badania. Podam ostatni przykład z mojego oddziału: dziecku w domu podawano antybiotyk, stan się nie poprawiał i po przyjęciu na oddział okazało się, że ma mononukleozę zakaźną, czyli chorobę wirusową. Podanie mu amoksycyliny spowodowało ciężką, toksyczną wysypkę. Gdyby lekarz w poradni wykonał morfologię, już na jej podstawie mógłby podejrzewać mononukleozę (niepotrzebne leczenie antybiotykiem, niepotrzebne powikłanie).
Szybkie testy są dostępne, lecz nie cieszą się popularnością ze względu na koszty, które dodatkowo obciążają poradnię. W naszym szpitalu, na SOR pediatrycznym są używane, ale koszty zakupu pokrywa fundacja.

Małgorzata Solecka

Polska, według danych OECD, znajduje się w pierwszej dziesiątce krajów, które stosują największą ilość antybiotyków. Od co najmniej kilkunastu lat jesteśmy wśród państw, w których antybiotyki są w powszechnym użyciu, są po prostu nadużywane.
Niechlubny ranking otwiera Turcja – ponad 42 dawki dziennie na 1 tys. mieszkańców. Pięć kolejnych krajów (Grecja, Włochy, Francja, Belgia, Luksemburg) notuje wyniki oscylujące wokół 30 dawek, a cztery kraje (Hiszpania, Słowacja, Irlandia i Polska) – poniżej 25 dawek. Polska zamyka tę dziesiątkę ze wskaźnikiem 23,6. Na drugim biegunie są: Chile (poniżej 10), a z krajów europejskich – Holandia (11,4) i Niemcy (14,8).
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 2015 r. po raz pierwszy zorganizowała Światowy Tydzień Wiedzy o Antybiotykach (16–22 listopada). Również w Polsce przy tej okazji odbyły się liczne konferencje, spotkania z dziennikarzami, warsztaty i wykłady adresowane wyłącznie do specjalistów. Przekaz był wspólny: jeśli nie przestaniemy nadużywać antybiotyków, wkrótce zagrożą nam nowe, antybiotykooporne szczepy bakterii, a pacjenci zaczną umierać na „banalne”, dziś dające się wyleczyć choroby. Antybiotykooporność, uodparnianie się drobnoustrojów na antybiotyki, nie jest zjawiskiem nowym. Miał z nią do czynienia już Aleksander Fleming, odkrywca penicyliny. Teraz jednak, przez powszechność stosowania antybiotyków, jest poważnym zagrożeniem.
Podczas konferencji „Lek bezpieczny”, zorganizowanej z okazji Światowego Tygodnia Wiedzy o Antybiotykach, prof. Teresa Jackowska, konsultant krajowy ds. pediatrii, tłumaczyła, że w większości przypadków chorób dziecięcych lekarze nie powinni podawać antybiotyków. – Choć mogą rzeczywiście uratować życie dziecka, np. w przypadku sepsy – przyznała prof. Jackowska.
Dzieci często, zwłaszcza w sezonie infekcyjnym, zapadają na zapalenie gardła. Jednak zwykle ma ono podłoże wirusowe (adenowirusy, koronawirusy, rhinovirusy i inne). Leczenie takiego zapalenia nie wymaga antybiotyku. Co innego, gdy chorobę wywołują bakterie – wówczas antybiotyk jest wskazany. Lekarz, decydując o zestawie leków, powinien kierować się obrazem klinicznym, zlecić proste badania laboratoryjne lub wykonać szybki test, by odróżnić zakażenie bakteryjne od wirusowego. – Lekarze muszą stosować antybiotyki świadomie i odpowiedzialnie – podkreślała prof. Jackowska. Jej zdaniem często przepisują je pod presją rodziców, którym zależy na tym, by dziecko jak najszybciej wyzdrowiało, pozbyło się gorączki i np. mogło wrócić do przedszkola. Takie sytuacje się zdarzają, zresztą bywa, że sami lekarze wypisują receptę na antybiotyki „na wszelki wypadek”, „gdyby gorączka nie ustąpiła”. Tak dzieje się nie tylko – i nawet nie przede wszystkim – w Polsce.
Z prezentowanego w roku bieżącym raportu WHO o antybiotykach wynika, że co drugi Europejczyk jest przekonany, iż antybiotyki to skuteczny lek również w przypadku infekcji wirusowych.
– Antybiotykooporność jest obecnie jednym z najgroźniejszych problemów zdrowotnych. Konsekwencje mogą dotyczyć każdego, w każdym wieku i każdym miejscu na świecie – mówiła podczas konferencji dr Paulina Miśkiewicz, dyrektor biura krajowego Światowej Organizacji Zdrowia w Polsce. WHO apeluje – nie tylko przy okazji Światowego Tygodnia Wiedzy o Antybiotykach – do wszystkich zainteresowanych, czyli lekarzy, pacjentów, ale też weterynarzy i rolników, a może przede wszystkim – osób zarządzających systemami zdrowotnymi – o odpowiedzialne stosowanie antybiotyków. Tylko to może spowolnić proces nabywania przez drobnoustroje oporności na antybiotyki.
– Lekarze powinni ordynować antybiotyki tylko w sytuacjach, gdy jest to uzasadnione, i tylko takie, które zadziałają na chorobotwórcze drobnoustroje u konkretnego chorego, w odpowiedniej postaci, dawce i przez odpowiedni czas. Konieczne jest stałe monitorowanie zjawiska antybiotykooporności bakterii przez badania mikrobiologiczne – mówił prezes Urzędu Rejestracji Leków Grzegorz Cessak. Apel do pacjentów, który znalazł się m.in. na ulotkach, mówi o stosowaniu antybiotyków zgodnie z zaleceniami lekarza, nieprzerywaniu terapii oraz zgłaszaniu działań niepożądanych.
W Polsce zarejestrowanych jest 812 antybiotyków, ale bez recepty można kupić tylko parę antybiotykowych maści.
W kilkunastu krajach Europy antybiotyki można nabyć bez recepty, a w pięciu dostępne są bez recepty, przez Internet.
– Światowa Organizacja Zdrowia w raporcie o zdrowiu na świecie stwierdziła, że lekooporność drobnoustrojów jest jedną z głównych przyczyn obciążeń i jednocześnie globalnych zagrożeń dla zdrowia publicznego – przypomniała z kolei prof. Waleria Hryniewicz z Narodowego Instytutu Leków, konsultant krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej. Już w 2005 r. Światowe Zgromadzenie Zdrowia przyjęło rezolucję dotyczącą problemu oporności na antybiotyki i zaleciło racjonalizację stosowania antybiotyków przez ścisłe monitorowanie struktury ich zużycia.
Do walki z lekoopornymi bakteriami ruszyła też Unia Europejska. Jej kraje członkowskie mają obowiązek utworzyć międzysektorowe zespoły, których zadaniem będzie opracowanie zasad monitorowania opornych szczepów bakterii (dotyczy to zarówno medycyny, jak i weterynarii).
Eksperci podkreślają, że między wolumenem spożycia antybiotyków a poziomem zakażeń bakteriami lekoopornymi istnieje związek. W krajach skandynawskich i Holandii, gdzie stosowanie antybiotyków jest najmniejsze w Europie, poziom zakażeń szczepami antybiotykoopornymi jest niski. Na południu kontynentu zaś znacznie wyższy, powszechniejsze jest też przyjmowanie antybiotyków.
Epidemiolodzy i mikrobiolodzy przekonują, że w tej chwili za rozwój antybiotykooporności bakterii odpowiadają zarówno szpitale, jak i inne placówki, również gabinety lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. – Nieuzasadnione przepisywanie antybiotyków przez lekarzy, nadużywanie przez nich antybiotyków o szerokim spektrum działania, podawanie antybiotyków bez wykonania antybiogramów – wyliczała „winy” medyków prof. Hryniewicz.
Z wszystkich konferencji poświęconych antybiotykom, które odbyły się w listopadzie, można wyciągnąć jeden wspólny wniosek: konieczne jest ustawiczne kształcenie lekarzy w zakresie zasad antybiotykoterapii oraz kontroli zakażeń szpitalnych. Konieczny jest szybki rozwój diagnostyki mikrobiologicznej, bez której żaden lekarz nie powinien sięgać po receptę na antybiotyk. Bez spełnienia tych warunków nie ma co marzyć o zahamowania zjawiska lekooporności. Wyjściem nie jest ograniczenie stosowania antybiotyków wtedy, gdy są potrzebne pacjentowi, ale medycyna już w tej chwili – o czym wielokrotnie mówili specjaliści – jest bezradna wobec niektórych zakażeń. – Zaczyna brakować leków ostatniej szansy! – podkreślała prof. Hryniewicz.
Czy choroby, które dziś można bez problemu wyleczyć, takie jak zapalenie płuc czy rzeżączka, w przyszłości okażą się chorobami śmiertelnymi? Czy świat stoi na progu ery postantybiotykowej? Zdaniem polskich naukowców takie wizje są przedwczesne, ale choć medycyna robi postępy – pojawiają się nowe leki, nowe antybiotyki – bakterie zmieniają się nieustannie i część już przestaje reagować nie tylko na leki pierwszego czy drugiego rzutu, ale również na antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza