19 października 2016

Ból funkcjonalny – zespół niespokojnych nóg

Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie

Zaburzenia funkcjonalne oznaczają zmiany w funkcji narządów objętych bólem bez stwierdzenia w nich konkretnej patologii. Zespoły bólu funkcjonalnego charakteryzują się występowaniem nadwrażliwości na bodźce bólowe, bólem samoistnym i różnymi objawami współistniejącymi. Zaliczamy do nich: zespół jelita drażliwego, fibromialgię, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, wulwodynię, przewlekły niespecyficzny ból krzyża, przewlekłe napięciowe bóle głowy, zespół dysfunkcji stawu skroniowo–żuchwowego i zespół niespokojnych nóg. W poprzednich artykułach opisano siedem pierwszych zaburzeń, w poniższym omówiono zespół niespokojnych nóg. Zespół niespokojnych nóg (ang. RLS – restless legs syndrome) jest schorzeniem, które charakteryzuje się objawami ruchowymi i czuciowymi, wykazującymi wyraźną zależność od rytmu dobowego i najczęściej powodującymi u chorego zaburzenia snu.

Epidemiologia

RLS występuje u 5–8 proc. populacji rasy kaukaskiej Europy Zachodniej. W Azji zaburzenie notowane jest znacznie rzadziej. W Europie kobiety chorują prawie dwukrotnie częściej. Badania przeprowadzone w USA i Kanadzie dowodzą, że problem dotyczy obu płci w równym stopniu. RLS może ujawnić się w każdym wieku, jednak najczęściej jest to problemem ludzi dorosłych, częstość oraz nasilenie dolegliwości narastają z wiekiem.

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie RLS jest stosunkowo proste i opiera się na wywiadzie z pacjentem i stwierdzanych objawach podmiotowych. Mimo to wykrywalność zespołu pozostaje niska. Przyczyną jest trudny do określenia charakter doznań czuciowych (drętwienie, mrowienie, cierpnięcie) poprzedzających przymus poruszania kończynami dolnymi, a także wysuwane przez ponad połowę chorych na pierwszy plan zaburzenia snu. Najbardziej typowe elementy obrazu klinicznego RLS zostały ujęte w międzynarodowych kryteriach diagnostycznych opublikowanych w 2003 r. Chorobę rozpoznaje się, jeśli u pacjenta występują cztery objawy:

 przymus poruszania kończynami dolnymi, zazwyczaj połączony z dyskomfortem i nieprzyjemnym odczuciem w kończynach dolnych lub przez nie wywołanym,

 przymus poruszania lub nieprzyjemne odczucia ujawniają się lub nasilają podczas odpoczynku lub bezczynności (leżenia, siedzenia),

 przymus poruszania lub nieprzyjemne odczucia częściowo lub całkowicie ustępują podczas ruchu (chodzenia, rozciągania), przynajmniej tak długo, jak czynności te są wykonywane,

 przymus poruszania lub nieprzyjemne odczucia są bardziej nasilone wieczorem i w nocy niż w dzień lub występują tylko wieczorem i w nocy.

Poza wymienionymi kryteriami podstawowymi określone są również trzy kryteria wspomagające:

 dodatni wywiad rodzinny,

 odpowiedź na terapię lekami dopaminergicznymi,

 występowanie okresowych ruchów kończyn podczas snu lub okresowych ruchów kończyn w okresie czuwania.

Bardzo istotnym elementem obrazu RLS są zaburzenia snu. Występują u ponad 2/3 pacjentów z RLS i prowadzą do zmęczenia i zaburzeń koncentracji. Dla blisko połowy pacjentów te dolegliwości stanowią najbardziej uciążliwy objaw choroby.

Patomechanizm

Do znanych czynników patofizjologicznych RLS zaliczamy: czynniki genetyczne, niedobór żelaza (żelazo jest kofaktorem w powstawaniu dopaminy) oraz zaburzenia czynności układu dopaminergicznego. Z dotychczasowych badań wynika, że pierwotną strukturą anatomiczną odpowiedzialną za powstawanie objawów RLS są obszary podkorowe, w których dochodzi do zaburzeń neurotransmisji w układzie dopaminergicznym. Skutkuje to obniżeniem hamującego wpływu struktur podkorowych na obszary czuciowo-ruchowe kory mózgowej i rdzeń kręgowy. Zaburzenia te mają związek z pierwotnym lub wtórnym niedoborem żelaza. Obniżenie stężenia żelaza u chorych z RLS potwierdzono zarówno w badaniach neuroobrazowych, jak i w badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego, RLS jest chorobą przewlekłą, w pierwszym etapie objawy występują okresowo, później codziennie. W miarę upływu czasu obserwuje się ich narastanie, tzn. objawy występują już wczesnym popołudniem, utrzymują przez większą część nocy i charakteryzują coraz większą intensywnością. W 75 proc. przypadków RLS jest zaburzeniem pierwotnym, uwarunkowanym rodzinnie. Gdy początek jest wczesny, chorobę dziedziczy się najprawdopodobniej w sposób autosomalny dominujący; gdy początek jest późny, najprawdopodobniej występują obydwa typy dziedziczenia, czyli także recesywne. Wydaje się, że za RLS odpowiada kilka genów, co tłumaczyłoby duże zróżnicowanie fenotypu. W pozostałych 25 proc. przypadków RLS może pojawiać się w przebiegu różnych innych zaburzeń, stanów zdrowotnych i sytuacji, którym przypisuje się rolę czynnika sprawczego lub ujawniającego dolegliwości. Mówi się wtedy o zespole wtórnym.

Choroby współistniejące z RLS:

 przewlekła niewydolność nerek (RLS występuje u ponad 50 proc. chorych),

 anemia spowodowana niedoborem żelaza (RLS u 33 proc. chorych).

W ciąży, szczególnie w trzecim trymestrze, RLS u 30 proc. ciężarnych, ma przebieg zwykle łagodny, u większości tych kobiet objawy ustępują po porodzie. Inne sytuacje kliniczne, w przebiegu których RLS można zaobserwować częściej niż w populacji ogólnie:

 choroby nerwów obwodowych (neuropatie),

 dawcy krwi (RLS występuje u 15–25 proc. dawców),

 choroby tarczycy (zarówno niedoczynność, jak i nadczynność),

 cukrzyca,

 choroby reumatyczne, zwłaszcza reumatoidalne zapalenie stawów oraz zespół Sjögrena,

 leczenie niektórymi lekami (metoklopramidem, TCA, mianseryną, mirtazapiną, lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI, węglanem litu, enarenalem, amlodypiną, cymetydyną, ranitydyną, famotydyną, cinnaryzyną, flunaryzyną, chlordiazepoksydem, difenhydraminą),

 ADHD, czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (RLS występuje u ponad 12 proc. chorych),

 nadciśnienie tętnicze,

 otyłość,

 nadużywanie alkoholu, kawy, palenie papierosów.

Rozpoznanie różnicowe

Nie ma jednoznacznego testu diagnostycznego potwierdzającego RLS, a wykonywane badania pomocnicze służą wykluczeniu innych chorób, których symptomatologia może przypominać RLS. U każdego chorego z rozpoznaniem zespołu niespokojnych nóg trzeba oznaczyć stężenie ferrytyny (białka, które stanowi ustrojowy magazyn żelaza) w surowicy i, jeżeli wynosi ono mniej niż 45–50 µg/l, rozpocząć suplementację żelaza. Nie należy oznaczać wyłącznie żelaza, bo jego stężenie w surowicy nie stanowi miarodajnego wskaźnika niedoboru tego pierwiastka w organizmie. Wśród innych badań pomocniczych zaleca się oznaczenie: morfologii krwi, glikemii, stężenia kreatyniny i mocznika, witaminy B12, kwasu foliowego, parathormonu i hormonów tarczycy (TSH, T3, T4). Częstość nasilenia objawów jest skorelowana z niskim stężeniem ferrytyny. W przypadku wątpliwości diagnostycznych dotyczących przyczyny dolegliwości można wykonać badania dodatkowe, m.in.: badanie polisomnograficzne, test prowokowanego unieruchomienia, USG żył i tętnic kończyn dolnych, elekromiografię, badania neuroobrazowe. Niekiedy najlepszym testem diagnostycznym jest dobra reakcja na specyficzne leki skuteczne w RLS.

Leczenie RLS

U około połowy pacjentów nasilenie objawów choroby osiąga stopień wymagający leczenia. We wtórnych postaciach zespołu niespokojnych nóg należy leczyć przede wszystkim choroby podstawowe. U pacjentów z niedokrwistością i niedoborem żelaza oprócz diety bogatej w ten pierwiastek zaleca się podawanie żelaza w tabletkach. Trzeba dążyć do tego, by stężenie żelaza i ferrytyny we krwi mieściło się w górnym przedziale prawidłowych wartości. Żelazo należy przyjmować na czczo, godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po nim, najlepiej łącznie z witaminą C, co zapewnia lepsze jego wchłanianie. W przypadku niedoboru magnezu należy również przyjmować preparaty zawierające magnez. W postępowaniu niefarmakologicznym zaleca się unikanie czynników nasilających objawy RLS, takich jak: niekorzystne leki, picie kawy w godzinach wieczornych, palenie tytoniu, spożywanie nadmiernej ilości alkoholu, poza tym zaleca się aktywność fizyczną w ciągu dnia. W idiopatycznej postaci zespołu niespokojnych nóg oraz w tych jego postaciach wtórnych, w których leczenie choroby podstawowej nie doprowadziło do wystarczającej poprawy, rozważyć należy terapię lekami dopaminergicznymi. W Polsce najczęściej stosuje się lewodopę, ropinirol i pramipeksol. Leczenie powinien prowadzić neurolog, lekarz z poradni leczenia zaburzeń snu lub specjalista medycyny bólu. Co kilka miesięcy warto zmniejszyć dawkę leku, a nawet przerwać leczenie, ponieważ idiopatyczny zespół niespokojnych nóg ma przebieg falujący. W pewnych okresach leczenia konieczne może być zwiększenie dawki leków, ale będą również okresy, kiedy przyjmowanie leków nie będzie konieczne. Należy podkreślić, że terapia osób z tym zespołem jest leczeniem objawowym. Jeśli dolegliwości mają niewielkie nasilenie, a objawy nie przeszkadzają w życiu, pacjent się wysypia lub ma tylko nieznaczne zaburzenia snu, podawanie leków dopaminergicznych nie jest wskazane. W przypadku złej odpowiedzi na leki dopaminergiczne lub działań niepożądanych tych leków można stosować niektóre leki przeciwpadaczkowe, np. gabapentynę i pregabalinę. W ciężkich, opornych na leczenie postaciach zespołu niespokojnych nóg zaleca się małe dawki leków opioidowych, np. oksykodonu z naloksonem (Targin), preparatu zarejestrowanego do leczenia zespołu niespokojnych nóg.

Podsumowanie:

 rozpoznanie RLS należy postawić w oparciu o kryteria diagnostyczne (podstawowe, wspomagające) opracowane przez International Restless Legs Syndrome Study Group,

 badania dodatkowe powinny być wykonane w celu wykluczenia chorób o podobnej symptomatologii,

 w leczeniu RLS lekami z wyboru są leki dopaminergiczne,

 w leczeniu RLS bardzo istotne są zalecenia niefarmakologiczne. ■

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów związanego z prezentowanymi w artykule zagadnieniami.

Piśmiennictwo u autorki.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza