19 października 2016

Zakażenia w gabinecie stomatologicznym

Z dr hab. n. med. Martą Wróblewską, kierownikiem Zakładu Mikrobiologii Stomatologicznej WUM oraz Zakładu Mikrobiologii SP CSK w Warszawie, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Jakie zakażenia w gabinecie stomatologicznym zagrażają lekarzowi dentyście i jego personelowi?

W gabinecie stomatologicznym, tak jak w innych gabinetach lekarskich, istnieje zagrożenie infekcją zarówno lekarza dentysty, jak i pozostałego personelu. Dodatkowym czynnikiem ryzyka zakażenia jest specyfika opieki stomatologicznej – kontakt z pacjentem twarzą w twarz i odruch kaszlowy podczas badania lub leczenia stomatologicznego. Zakażenia są przenoszone różnymi drogami, np. w wyniku kontaktu bezpośredniego z wydzielinami z jamy ustnej pacjenta (śliną, ropą), drogą oddechową lub przez krew. W sezonie jesienno-zimowym występuje szczególnie dużo zachorowań na grypę lub infekcje grypopodobne, które mogą przenosić się z pacjenta na personel gabinetu stomatologicznego i odwrotnie. Epidemiolodzy podkreślają jednak, że najczęstszą, a jednocześnie najłatwiejszą do eliminacji, drogą szerzenia się zakażeń w placówkach ochrony zdrowia są skażone ręce personelu, który nie przestrzega zasad ich higieny. W przypadku skaleczenia się lub zakłucia lekarza dentysty lub personelu pomocniczego skażonym ostrym sprzętem istnieje ryzyko zakażenia pracownika wirusami szerzącymi się przez krew, szczególnie wywołującymi zapalenie wątroby typu B (HBV) lub C (HCV). W Polsce obowiązuje system szczepień ochronnych personelu medycznego przeciw HBV, jednak nadal na świecie nie opracowano szczepionki przeciw HCV i to ten wirus stanowi obecnie największe zagrożenie. Istnieje też ryzyko infekcji HIV wskutek ekspozycji parenteralnej na krew lub inny, potencjalnie zakaźny materiał pacjenta zakażonego tym wirusem, ale jest ono dużo mniejsze. Często epidemiolodzy przytaczają tzw. regułę trójek, odzwierciedlającą ryzyko zakażenia wspomnianymi wirusami przenoszonymi przez krew po ekspozycji parenteralnej: w przypadku HBV wynosi ono około 30 proc. (dotyczy osób nieszczepionych przeciw HBV), HCV – około 3 proc., a w przypadku HIV – około 0,3 proc. Wynika z tego, że ryzyko zakażenia HIV jest najmniejsze, ale nie zerowe i nie należy go bagatelizować. Przytoczone dane dotyczą sytuacji, gdy źródłem ekspozycji jest pacjent zakażony HIV, który nie ma objawów, jednak szacuje się, że w przypadku osoby chorej (np. z objawami AIDS, nieleczonej lub nieskutecznie leczonej) to ryzyko może być znacznie wyższe. Obecnie dostępna jest profilaktyka przeciw HIV w postaci leków przeciwretrowirusowych i każdy pracownik medyczny musi mieć do nich dostęp, by w razie ekspozycji jak najszybciej rozpocząć ich przyjmowanie. Eksperci są zgodni, że pierwszą dawkę należy przyjąć w ciągu dwóch godzin od ekspozycji.

Czy to możliwe od strony organizacyjnej? Czy leki są tak dostępne, zwłaszcza w małych miejscowościach?

Oczywiście to idealne rozwiązanie (niektóre placówki ochrony zdrowia mają te leki na miejscu). Ale jeśli jego wprowadzenie nie jest możliwe, przyjmowanie leków należy rozpocząć nie później niż 36 godzin po ekspozycji, o ile ich stosowanie jest uzasadnione. Im wcześniej rozpocznie się profilaktykę, tym większa szansa, że będzie skuteczna w przypadku, gdy pacjent będący źródłem ekspozycji jest zakażony HIV. W profilaktyce HIV obecnie zaleca się przyjmowanie czterech leków przeciwretrowirusowych. Informacja dotycząca dostępności tych leków i zasad postępowania poekspozycyjnego musi być znana każdemu pracownikowi medycznemu. Jak wspomniałam, pracodawca ma obowiązek zapewnienia dostępności leków przeciwretrowirusowych dla personelu medycznego, który uległ ekspozycji zawodowej. Jednak ze względu na ich duży koszt i możliwość przeterminowania się, często szpitale i inne placówki ochrony zdrowia zawierają umowę z najbliższym szpitalem, który dysponuje tymi lekami, o opiekę poekspozycyjną nad pracownikiem. Wskazane jest korzystanie z pomocy ośrodków referencyjnych na terenie kraju, które zajmują się leczeniem osób zakażonych HIV. Dysponują one lekami przeciwretrowirusowymi i doświadczeniem niezbędnym do podjęcia decyzji o rozpoczęciu profilaktyki przeciw HIV i do wykonania koniecznych badań laboratoryjnych. Koszty konsultacji, zleconych badań oraz wydanych leków ponosi pracodawca osoby, która uległa ekspozycji podczas wykonywania obowiązków zawodowych.

Czy zakażenia grożą też pacjentom?

Ryzyko infekcji dotyczy nie tylko personelu, lecz także pacjentów, którzy mogą ulec zakażeniu wskutek kontaktu z zakażonym pracownikiem medycznym, używanym skażonym sprzętem lub środowiskiem gabinetu stomatologicznego, zwłaszcza jeśli nie są przestrzegane procedury zapobiegania zakażeniom związanym z opieką zdrowotną. Najczęstsze są infekcje wirusowe układu oddechowego, toteż dentyści i inny personel gabinetu stomatologicznego powinni stosować maseczki ochronne i/lub przyłbice, które zmniejszają ryzyko zakażenia tą drogą. Trudno powiedzieć, jak wygląda kwestia zakażeń przenoszonych przez krew, gdyż nie ma statystyk dotyczących tego zagadnienia. W niektórych krajach pojawiły się zalecenia dla członków personelu zakażonych tymi wirusami, żeby unikać wykonywania procedur przebiegających z przerwaniem ciągłości tkanek, bezwzględnie stosować rękawiczki (nawet dwie pary) i ściśle przestrzegać innych zasad zapobiegania zakażeniom. Niedawno nagłośniono dwa przypadki zaniedbań w tym zakresie i to właśnie w praktyce dentystycznej – w USA i w Wielkiej Brytanii. W obu przypadkach dentyści nie przestrzegali podstawowych zasad kontroli zakażeń i zaistniała konieczność zbadania tysięcy pacjentów ich gabinetów w kierunku wirusów przenoszonych przez krew. W jednym przypadku za pomocą badań genetycznych udokumentowano, że pacjent zakaził się HCV podczas wizyty właśnie w tym gabinecie. Znany jest także przypadek przeniesienia zakażenia HIV od dentysty (z Florydy) na co najmniej pięciu jego pacjentów.

Czy są dane, jak częste bywają zakażenia lekarzy drogą oddechową?

Takich danych nie ma. Byłoby trudno udowodnić, że ktoś zakaził się powszechnie występującym drobnoustrojem w kontakcie z pacjentem, a nie np. od domowników czy w środkach transportu publicznego.

Nie wspomniała pani jeszcze o zakażeniach bakteryjnych.

W jamie ustnej mogą pojawić się zmiany chorobowe o etiologii bakteryjnej, często mieszanej. Jeśli podczas wizyty pacjenta nie przestrzega się zasad zapobiegania zakażeniom, można przenieść te bakterie na siebie lub na innego pacjenta, np. przez skażony sprzęt. W literaturze są doniesienia nie tylko na temat bakterii wywołujących zmiany chorobowe w obrębie jamy ustnej, ale też występowania bakterii w przewodach wodnych unitów stomatologicznych, takich jak Gram-ujemne pałeczki z rodzaju Legionella lub tzw. pałeczki niefermentujące, np. Pseudomonas aeruginosa. Na ogół nie zagrażają one ludziom ze zdrowym układem immunologicznym, jednak dla osób z zaburzeniami odporności (zwłaszcza pacjentów onkologicznych i hemato-onkologicznych oraz osób w podeszłym wieku) mogą być niebezpieczne. W czasopiśmie „Lancet” ukazało się w 2012 r. doniesienie o zgonie 82-letniej kobiety z powodu zakażenia Legionella pneumophila. Stwierdzono obecność tej bakterii w wodzie unitu stomatologicznego w gabinecie, w którym pacjentka leczyła się przed śmiercią. Konieczne jest więc przestrzeganie zaleceń producenta unitu w zakresie czyszczenia i dezynfekcji jego przewodów. Wskazane jest też przepłukanie linii wodnych unitu przed przyjęciem pierwszego pacjenta w ciągu dnia pracy (przez kilka minut), a także – krócej – przed wizytą każdego kolejnego, by w ten sposób wypłukać tzw. biofilm, który mógł się utworzyć w świetle tych przewodów. ■

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza