27 października 2014

Hospicjum – integralna część systemu opieki zdrowotnej

Z dr Barbarą Kołakowską, kierownikiem medycznym Ośrodka Działalności Leczniczej Caritas Archidiecezji Warszawskiej, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie medycyny paliatywnej na Mazowszu, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Czy można powiedzieć, że w pewnym momencie trwania choroby kończy się terapia, a zaczyna opieka paliatywna nad chorymi terminalnie?
Uważam, że to nie jest prawidłowe rozgraniczenie, dlatego że medycyna paliatywna jest nieodłączną częścią terapii. Terapia rozszerza swój zakres o medycynę paliatywną, o bardziej holistyczną opiekę nad pacjentem. Dopóki chorym zajmuje się lekarz, pielęgniarka, dopóki ordynowane są leki, to w żadnym stopniu nie można powiedzieć o ograniczeniu terapii. Raczej o jej poszerzeniu o opiekę nad psychiką pacjenta, jego rodziną, czasami również o dbanie o jego sytuację socjalną, ekonomiczną i wszystko, co jest potrzebne do życia. Zadania opieki paliatywnej są bardzo szerokie. To opieka specjalistyczna, interdyscyplinarna, sprawowana przez wysoko wykwalifikowany zespół pracowników: lekarzy, pielęgniarki, rehabilitantów, psychologów, pracowników socjalnych.

Czy można rozgraniczyć opiekę paliatywną i terapię uporczywą?
Nie ma jednoznacznej definicji terapii uporczywej. Każdy lekarz zajmujący się chorym terminalnie musi to rozważyć w swoim sumieniu i podejmować decyzje terapeutyczne, zgodnie z obowiązującą i posiadaną wiedzą medyczną. Dla jednego lekarza jakieś działanie jest już terapią uporczywą, a dla innego – nie. Terapię trzeba dostosować do potrzeb pacjenta, jego zgody, faz choroby, czasu, który pacjent ma jeszcze przed sobą. Lekarz musi wybierać metody adekwatne do stanu chorego. To bardzo trudne zagadnienie. W medycynie paliatywnej unikamy uporczywej terapii.
Gdy zaczęły powstawać hospicja, ponad 30 lat temu, stosunek wielu środowisk był im niechętny.

Czy to się zmieniło?
Tak, bardzo się zmieniło. Pracuję w opiece paliatywnej od 2003 r. i stwierdzam, że w ostatnich latach nastąpił jej ogromny rozwój. Promotorami tych zmian są głównie rodziny chorych oraz pacjenci, którzy z opieki paliatywnej skorzystali. Początki działalności były bardzo trudne, trzeba było namawiać pacjentów i ich rodziny do korzystania z tej formy opieki, prowadzić edukację w podstawowej opiece zdrowotnej, aby lekarze kierowali chorych do opieki hospicyjnej. Obecnie jest inaczej. Na ponad 93 tys. osób zmarłych w Polsce rocznie z powodu chorób nowotworowych ok. 90 tys. korzysta z jakiejś formy opieki paliatywnej. Oczywiście nie wszys-cy trafiają do hospicjów, ale są im udzielane świadczenia w różnej formie. Gdyby ten rodzaj opieki nie był popularny i akceptowany, nie mielibyśmy kolejek oczekujących na każdą jej formę, zarówno stacjonarną, jak i domową.
Zjawisko oczekiwania jest bardzo niekorzystne, nie tylko dla pacjentów i ich rodzin, ale także dla personelu hospicjów, gdyż bardzo trudno odmówić pomocy osobie potrzebującej. Pacjent paliatywny powinien natychmiast otrzymać pomoc. W związku z tym limitowanie świadczeń w opiece paliatywnej uważam za nieporozumienie. A jednak NFZ kupuje u nas tylko określoną ich liczbę. Na szczęście, przynajmniej w województwie mazowieckim, płacone są nadwykonania za świadczenia z zakresu opieki paliatywnej, uznaje się je za ratujące życie.

Czy sieć placówek opieki paliatywnej na Mazowszu jest wystarczająca?
Będziemy tworzyć mapy potrzeb zdrowotnych i wtedy na pewno zyskamy większe rozeznanie, w jakim stopniu te potrzeby są zaspokajane.
Teraz już mogę powiedzieć, że dość dobrze rozwinięta jest sieć placówek opieki domowej. Na Mazowszu działa 56 hospicjów domowych, ale w niektórych powiatach, nawet w pobliżu Warszawy, ich nie ma. Takich miejsc jest niewiele i nie znaczy to, że nie dociera do nich opieka paliatywna. Dociera z powiatów ościennych. W samej Warszawie, mimo trudności, mimo niedofinansowania, ten rodzaj świadczeń rozwija się dobrze.
Na Mazowszu funkcjonuje również 17 hospicjów stacjonarnych lub oddziałów opieki paliatywnej finansowanych ze środków NFZ. Jest również siedem hospicjów domowych dla dzieci i, niestety, tylko dwie poradnie medycyny paliatywnej: jedna w Warszawie, przy hospicjum domowym przy ul. Tykocińskiej, a druga w Wieliszewie. Chciałabym, aby takich poradni powstało więcej, bo to dobra i tania forma opieki paliatywnej. Dwa wnioski dotyczące uruchomienia nowych poradni zostały w roku bieżącym odrzucone przez NFZ ze względów formalnych. Mam nadzieję, że przeszkody te zostaną w najbliższym czasie usunięte.
Ostatnio powstały dwie stacjonarne jednostki opieki paliatywnej. Centrum Onkologii po raz pierwszy uzyskało kontrakt z funduszem na łóżka paliatywne (5 łóżek). Oczekuję, że ich liczba szybko zostanie zwiększona.
Oddział ten stanowi bazę szkoleniową dla lekarzy.
Druga jednostka to małe hospicjum w Drożdżówce. Pragnę podkreślić, że ciężar stacjonarnej opieki paliatywnej w Warszawie od lat dźwigają: Hospicjum św. Krzysztofa na Ursynowie i hospicjum Caritas przy Krakowskim Przedmieściu. W pobliżu stolicy pracują hospicja w Otwocku, Wołominie, Żyrardowie.
Większość placówek stacjonarnych to małe jednostki, po kilkanaście łóżek, ale taka jest intencja założycieli. Wielkie jednostki nie sprawdzają się ze względu na obciążenie, także psychiczne, personelu.
W ubiegłym roku na terenie powiatów: garwolińskiego, grodziskiego, legionowskiego i szydłowieckiego nie było placówek finansowanych przez NFZ, ale pacjenci otrzymywali pomoc z powiatów ościennych. W 2013 r. na Mazowszu mieliśmy 1406 miejsc w hospicjach domowych i 226 w stacjonarnych. W 2014 liczba łóżek stacjonarnych wzrosła o 10. Nie jest to duży skok, ale też nie regres. Boimy się zamykania oddziałów paliatywnych, które w pewnym okresie zostały utworzone na terenie szpitali. Z powodu nierentowności występuje tendencja do ich likwidowania.

Jak są finansowane hospicja?
W większości prowadzone są przez organizacje non profit, tj. związki wyznaniowe, fundacje. Głównym płatnikiem pozostaje jednak NFZ. Stawka za osobodzień, płacona przez NFZ, wynosi 210-225 zł. Jest trochę wyż-sza niż w poprzednim kontrakcie, ale absolutnie nie wystarcza. Minimalna stawka, rekomendowana przez konsultanta krajowego i specjalistów liczących koszty, to około 350 zł. Dlatego nie powstają nowe placówki. Od 2008 r. do czerwca 2014 stawka w hospicjum Caritas AW za osobodzień wynosiła 208 zł. Podwyżka o 12 zł nie pokrywa nawet kosztów inflacji na przestrzeni tych kilku lat. Nadal walczymy o przeżycie. Utrzymanie wysokiego standardu opieki paliatywnej zawdzięczamy staraniom dyrekcji Caritas Archidiecezji Warszawskiej. Nieodpłatnie korzystamy z budynków i otrzymujemy różne inne formy pomocy. Nasze hospicjum ma w rejestrze 26 łóżek. Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ nie jest zbyt hojny dla opieki paliatywnej. Jesteśmy trzecim od końca województwem, jeśli chodzi o wysokość nakładów na tę działalność.

Hospicja domowe uzupełniają opiekę stacjonarną?
To sieć naczyń połączonych. Droga pacjenta powinna prowadzić od poradni medycyny paliatywnej przez hospicjum domowe do stacjonarnego, jeśli chory lub jego rodzina tego sobie życzy. Wybór formy opieki zależy od potrzeb, oczekiwań, stanu pacjenta, możliwości opiekuńczych i warunków socjalnych chorego i rodziny. Oczywiście, zależy to także od wolnych miejsc w placówkach. W dramatycznych dla pacjenta i jego rodziny sytuacjach staramy się obejmować opieką jak największą liczbę osób.

Czy hospicja mają dostateczną liczbę lekarzy?
Chcemy, aby w każdym hospicjum stacjonarnym pracował lekarz medycyny paliatywnej lub specjalizujący się w niej. Bardzo się cieszę, że w 2014 r. będą nowe miejsca specjalizacyjne, bo w ubiegłym nie było takich możliwości z powodów proceduralnych. Obecnie będziemy dysponować siedmioma miejscami specjalizacyjnymi: sześcioma w Centrum Onkologii i jednym w hospicjum przy ul. Pileckiego.
Z danych NFZ wynika, że w województwie mazowieckim w 2013 r. udzielało świadczeń 43 lekarzy medycyny paliatywnej. W Okręgowej Izbie Lekarskiej było zarejestrowanych 25 specjalistów. Pozostali zapewne zarejestrowani są w sąsiednich województwach i dojeżdżają do pracy. Niestety, nie wszyscy pracują w hospicjach. Zwykle mają też drugą specjalizację: chirurga, anestezjologa. Oczywiście w swojej pracy wykorzystują wiedzę do leczenia bólu, łagodzenia objawów itp., ale bezpośrednio w hospicjach nie pracują.

Jaki jest czas oczekiwania na pomoc paliatywną?
W hospicjach stacjonarnych w 2013 r. czas oczekiwania wynosił od 3 do 49 dni, a w domowych od 2 do 73 dni.
Statystycznie łóżka paliatywne wykorzystywane są w 88 proc. Tak naprawdę wykorzystujemy je prawie w 100 proc. Różnica wynika z faktu liczenia przez NFZ dnia przyjęcia i zgonu pacjenta jako jednego osobodnia.
Zależy mi na rozwinięciu współpracy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. Aby pacjent potrzebujący opieki paliatywnej miał wsparcie, którego udziela mu cały system opieki zdrowotnej, nie tylko hospicjum domowe. Chory w stanie terminalnym ma prawo do korzystania z nocnej pomocy lekarskiej, pogotowia ratunkowego, ma prawo do miejsca w szpitalu, jeśli należy zastosować procedurę w trakcie hospitalizacji, a także pomocy lekarza POZ. Tylko takie umiejscowienie chorego będzie gwarantowało jemu i umęczonej rodzinie opiekę i poczucie bezpieczeństwa.
Czasami piszę listy lub dzwonię do kolegów z POZ z informacją, że mamy wspólnego pacjenta, któremu musimy zapewnić odpowiednie leczenie i wsparcie. Ustalamy wspólnie, co każda ze stron może zrobić dla tego chorego. Zdarza się, że zdrowie pacjenta leczonego w hospicjum stabilizuje się i może powrócić na jakiś czas do POZ.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza