8 marca 2017

Choroby tarczycy i trzustki w praktyce lekarza rodzinnego

Endokrynologia

Jarosław Kosiaty

„Niedoczynności tarczycy oraz subkliniczne postaci zarówno niedoczynności, jak i nadczynności tarczycy budzą niejednokrotnie wątpliwości lekarzy rodzinnych, zwłaszcza dotyczące diagnostyki oraz wskazań do rozpoczęcia terapii” – pisali dziewięć lat temu na łamach miesięcznika „Terapia” dr n. med. Donata Kurpas i prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko.

Krajowy konsultant w dziedzinie endokrynologii prof. Andrzej Lewiński poinformował niedawno na konferencji prasowej we Wrocławiu, że zaakceptował ustalone kryteria medyczne leczenia pacjentów endokrynologicznych. Przyjęte rozwiązania dotyczą kwalifikacji chorych do dwóch grup: tych, którzy byliby przyjmowani w trybie pilnym przez specjalistów endokrynologów, oraz tych, którzy po ustaleniu diagnozy mogliby być dalej leczeni przez lekarzy rodzinnych. Jakie znaczenie ma ten fakt dla nas, lekarzy, oraz dla pacjentów? Obecny na konferencji Maciej Sokołowski, dyrektor Centrum Medycznego „Dobrzyńska” we Wrocławiu, opisał to następująco: – Ideą naszą jest zamienienie się pacjentami z lekarzami rodzinnymi. Chodzi o to, by endokrynolodzy zajęli się tymi pacjentami, którzy czekają w długich kolejkach, a nie wiadomo dokładnie, na co chorują i jak ich leczyć. Natomiast lekarze rodzinni przejęliby opiekę nad tymi pacjentami, którzy są zdiagnozowani, mają już ustawione leczenie.

Ustalone przez endokrynologów kryteria medyczne „będą jeszcze konsultowane ze środowiskiem lekarzy rodzinnych oraz ze wszystkimi gremiami działającymi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Nie chcemy, by ta propozycja była jednostronna” – zapewnił prof. Andrzej Lewiński. Tymczasem problem długich kolejek do endokrynologów jest bardzo poważny. Na konferencji jako przykład podano sytuację pacjentów we Wrocławiu, gdzie w ostatnim czasie trzy poradnie endokrynologiczne rozwiązały umowy z NFZ. W największej z działających tego typu placówek – Centrum Medycznym „Dobrzyńska”, kolejka oczekujących na wizytę liczyła pod koniec ubiegłego roku 1413 osób i sięgała… 2024 r. (sic!). W szybkiej ankiecie, przeprowadzonej przez portal medyczny Esculap.com, wzięło udział 753 lekarzy. Głosy osób odpowiadających na pytanie: „Czy leczeniem zdiagnozowanych pacjentów endokrynologicznych powinni zajmować się lekarze rodzinni?”, rozłożyły się prawie równo. 48 proc. uczestników ankiety odpowiedziało twierdząco, a 43 proc. było przeciwnych takiemu rozwiązaniu. Niemal co dziesiąty (9 proc.) przyznał, że trudno mu udzielić jednoznacznej odpowiedzi.

Oto niektóre wypowiedzi lekarzy z kraju i zagranicy, nadesłane do redakcji Esculapa bądź dopisane pod ankietą.

„W Wielkiej Brytanii podział jest prosty: niedoczynność tarczycy i cukrzycę leczą (oprócz przypadków dzieci, ponieważ te często dostają pompę insulinową i są prowadzone przez pediatrów) wyłącznie lekarze rodzinni, natomiast innymi schorzeniami endokrynologicznymi zwykle zajmuje się endokrynolog. I to dobry podział, ponieważ większość przypadków endokrynologicznych stanowią właśnie dwie pierwsze choroby. Choć często musimy też zaczynać leczenie nadczynności tarczycy, ponieważ pacjent czeka w kolejce na wizytę u endokrynologa 6–8 tygodni. Poza tym większość pacjentów, po potwierdzeniu diagnozy lub zdiagnozowaniu przez endokrynologa, wraca do swojego lekarza rodzinnego i jest przez niego dalej prowadzona” – podpisano: MRCGP (Membership of the Royal College of General Practitioners – przyp. red.).

„Wszystko rozbija się o pieniądze. Przecież w diagnostyce oraz leczeniu chociażby patologii tarczycy to żadna sztuka zlecać badania hormonów, BAC (biopsję aspiracyjną cienkoigłową – przyp. red.) czy USG i to z odpowiednią częstotliwością. Jest tylko ważne pytanie, czy wszystko to należy wykonywać w ramach jednej stawki, jaką proponuje nam NFZ? Przecież o wiele taniej wychodzi wysłać do specjalisty. Nie dlatego, że specjalista zrobi to lepiej, tylko dlatego, że się za to nie zapłaci”.

„Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien mieć narzędzia do wstępnej diagnostyki np. patologii tarczycy, z możliwością zlecenia BAC. W przypadku incydentaloma nadnerczy algorytm może opracować Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne. (…) Po wstępnej diagnostyce chory może zostać w POZ i być leczony na tym poziomie lub skierowany na konsultację do endokrynologa, lub przekazany na stałe leczenie specjalistyczne. Do tego potrzebne są pieniądze na diagnostykę, czas dla pacjenta, szkolenia z endokrynologii, algorytmy postępowania w zakresie diagnostyki i leczenia wybranych sytuacji klinicznych. Jeśli płatnik zapewni to lekarzom POZ, będą sobie radzić z wieloma pacjentami. To samo dotyczy nefrologii, reumatologii, kardiologii, gastrologii. Obawiam się jednak, że nic takiego nie będzie miało miejsca. Lekarzy jest za mało, a przekazanie AOS (Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej – przyp. red.) poradniom przyszpitalnym nie wystarczy. Ani pieniędzy, ani czasu nie przybędzie. Od mieszania herbata… itd.” – podpisano: Endokrynolog.

„Zwykła niedoczynność tarczycy lub choroba Haschimoto jak najbardziej mogą być prowadzone przez lekarza rodzinnego. Pacjenci blokują kolejkę do endokrynologa tylko po to, aby dostać receptę na euthyrox i skierowanie na USG tarczycy, które od jakiegoś już czasu może wypisać lekarz rodzinny”.

„W podstawowej opiece zdrowotnej brakuje pieniędzy na rzeczowe leczenie wielu przewlekłych chorób. Uważam, że przy obecnym stanie finansowania tego sektora nie jest możliwa właściwa terapia chorób endokrynologicznych, nie wspominając o niezbędnej diagnostyce”.

„Człowiek to nie tylko tarczyca lub jakiś inny, pojedynczy narząd – z reguły jest leczony z powodu wielu różnych chorób jednocześnie. Nie uwłaczając nikomu, »specjaliści« zajmują się tylko pewnym wycinkiem, pomijając niekiedy spojrzenie na całość funkcjonowania organizmu danego pacjenta. Czasem dolegliwości mogą wynikać z interakcji i działań ubocznych leków, gdyż często chorzy leczą się u rozmaitych specjalistów, którzy nie wiedzą  nawzajem o swoich zleceniach. A tak na marginesie – Polacy kochają leczenie u »specjalistów«, nie doceniając wiedzy i umiejętności doświadczonego lekarza rodzinnego”.

„Przecież lekarz rodzinny zrobi dokładnie to samo, co endokrynolog – zbada pacjenta, zleci badane TSH, zleci lub sam wykona USG tarczycy. Jak będzie coś niepokojącego, odeśle do endokrynologa. Jeśli lekarze rodzinni zaczną przyjmować pacjentów np. z chorobą Haschimoto, pacjenci będą mieli szansę dostać się do endokrynologa. I jeszcze jedno: w akademickim mieście jest szanowany endokrynolog, który leczy pacjentów e-mailowo (oczywiście odpłatnie). Nie badając, tylko na podstawie TSH, zmienia dawkę euthyroksu i to nawet o 50 proc. Ciekawe, prawda? Na miejscu pacjenta wolałbym, aby lekarz leczył mnie, a nie moje wyniki”. ■

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza