12 kwietnia 2017

KOZ-y i ich POZ-y

wokół reformy służby zdrowia

Jacek Krajewski prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie

Przed nami proces legislacyjny ustawy o POZ. W projekt tego aktu prawnego wpisane zostały: koordynowana opieka zdrowotna (KOZ), rozstrzygnięcie roli, jaką mają w niej odgrywać pielęgniarki i wykonujący pozostałe zawody medyczne, a także sposoby ułożenia współpracy opieki podstawowej z innymi elementami systemu. […]

Zagraniczne wzory

Odrębność POZ od reszty systemu w większości przypadków determinuje obecność strażnika systemu, jednak nie jest to reguła, tak jak w Szwecji, Czechach czy na Cyprze. Wśród 28 państw Unii Europejskiej w 17 funkcjonuje model ubezpieczeniowy ochrony zdrowia, natomiast w 11 model budżetowy. W 10 państwach o modelu ubezpieczeniowym istnieje strażnik systemu, natomiast w 7 – lekarz POZ nie pełni takiej funkcji. Jeśli chodzi o państwa z systemem budżetowym, strażnik systemu występuje w 9 z nich, a w 2 go nie ma. Mechanizm strażnika systemu (gate-keepera), który kieruje pacjentów do opieki specjalistycznej na podstawie własnego rozeznania, jest zatem najczęściej stosowanym rozwiązaniem.

Polskie zapotrzebowanie

System ochrony zdrowia w Polsce stoi przed poważnymi wyzwaniami. Analizując je, należy posłużyć się trzema wymiarami: zapotrzebowaniem, rozumianym jako potrzeby zdrowotne zgłaszane przez społeczeństwo, finansowaniem, czyli możliwością finansowania ochrony zdrowia z różnych źródeł, oraz podażą, czyli dostępnymi zasobami w ochronie zdrowia (liczbą lekarzy, szpitali itp.) […] Przy założeniu utrzymania obecnego systemu finansowania ochrony zdrowia w Polsce do 2060 r. luka w finansowaniu potrzeb zdrowotnych ze środków publicznych może sięgnąć 4,4 proc. PKB. […]

Obecnie POZ spełnia funkcję miejsca pierwszego kontaktu pacjenta z systemem opieki zdrowotnej, dostarcza świadczenia zdrowotne w podstawowym zakresie oraz jest strażnikiem większości usług specjalistycznych. Według planów ministra zdrowia rola tego sektora ma zostać wzmocniona przez wprowadzenie m.in. budżetu powierzonego.

Uwagi Porozumienia Zielonogórskiego

[…] Regulacja razi ogólnikowością i powierzchownością proponowanych rozwiązań, pokazuje raczej, którą drogą zmierzamy ku docelowemu modelowi, niż sam oczekiwany kształt POZ, odpowiadający wyzwaniom, w związku z którymi w ogóle zmiany są wprowadzane. Można zatem powiedzieć, że projekt jest wstępem do dyskusji i ma nas doprowadzić do wypracowania docelowego modelu POZ, który zostanie nakreślony zapisami ustawy ostatecznie uchwalonej przez parlament. […]

Strażnik systemu

Federacja opowiada się za rolą strażnika systemu w zakresie skierowań do specjalisty oraz za promowaniem specjalizacji w dziedzinie medycyny rodzinnej jako właściwej dla podstawowej opieki zdrowotnej. To ta specjalizacja zapewnia wszechstronną, całościową, ciągłą i skoordynowaną opiekę, niezależnie od wieku pacjenta i problemu, z jakim zgłasza się po pomoc. W opinii federacji nasze państwo powinno zmierzać do takiego modelu opieki podstawowej. Trzeba zrobić wiele, aby obecna szczupłość kadr w POZ nie dominowała nad wizją przyszłości tego segmentu systemu opieki zdrowotnej, dlatego – jak się wydaje – w przewidywanym w projekcie okresie przejściowym konieczne jest zaangażowanie wszystkich lekarzy i pielęgniarek, którzy spełnią kryteria zakładane w dokumencie.

Relacja ze współpracownikami

Niezwykle istotna jest również relacja (którą zakłada projektodawca) lekarzy POZ z innymi współpracownikami (pielęgniarkami, położnymi) w ramach zespołu POZ w przypadkach współdziałania w opiece nad pacjentem z chorobą przewlekłą, a także ze specjalistami i świadczeniodawcami, u których świadczą oni usługi medyczne. To lekarz POZ odpowiada bowiem za realizację kontraktu zawartego z płatnikiem. Tymczasem ta relacja zbudowana jest na zasadzie opozycji świadczeniodawca – lekarz POZ, świadczeniodawca – zespół POZ. Obecnie nic nie stoi na przeszkodzie, aby wszystkie obowiązki nałożone na lekarza i zespół POZ zostały nałożone na świadczeniodawcę udzielającego świadczeń w zakresie POZ. To świadczeniodawca jest stroną umowy z płatnikiem (ktokolwiek miałby nim być – NFZ, budżet czy inny podmiot) i to świadczeniodawca odpowiada za realizację uprawnień świadczeniobiorcy do świadczeń z zakresu POZ. Nie ma żadnej potrzeby zapisywać w projekcie, aby świadczeniodawca „zapewnił możliwość realizacji postępowania odpowiednio dla lekarza POZ, pielęgniarki POZ lub położnej POZ”. Skoro bowiem świadczeniodawca udziela świadczeń (art. 11 ust. 1 projektu), to jego wewnętrzną sprawą organizacyjną jest takie zorganizowanie tych świadczeń, aby wywiązał się z ciążących na nim obowiązków. Przecież zakres świadczeń POZ wymaga współpracy lekarza, pielęgniarki i położnej, więc świadczeniodawca, który podpisał kontrakt z płatnikiem, podczas jego realizacji jest zobligowany do takiego działania i do takiej organizacji swej pracy, aby każdy z wymienionych podmiotów w razie potrzeby tych świadczeń udzielił. Zatem ingerencja ustawowa tworząca zespół POZ powinna wskazywać tylko na formę organizacji tych świadczeń, bo w sytuacji braku jakichkolwiek przepisów normujących sposób i zasady funkcjonowania owej struktury zapis taki może wywołać chaos bądź stać się martwy ze względu na brak możliwości działania. Brzmienie i umiejscowienie w projekcie ustawy art. 4 sugeruje, że w założeniach miał definiować koordynację, która jest zadaniem lekarza POZ w całym systemie ochrony zdrowia. Wynika to także z uzasadnienia do projektu ustawy, zgodnie z którym: „Przyjęto, iż koordynatorem pacjenta w całym systemie ochrony zdrowia jest lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (lekarz POZ), którego podstawowym zadaniem, jako przewodnika pacjenta po systemie, we współpracy z pielęgniarką POZ i położną POZ, jest zapewnienie pacjentowi ciągłości i kompleksowości opieki”. W opiniowanym projekcie nie ma żadnego określenia zasad tej koordynacji ani sposobu jej wykonywania. Działanie w ramach systemu opieki zdrowotnej wymaga kontaktu ze specjalistami, szpitalami, rehabilitantami, dietetykami itd. […]

Jeśli wziąć pod uwagę, że w ramach tej koordynacji (jak wynika z art. 15 ust. 1) poszczególni członkowie zespołu POZ mogą indywidualnie kontaktować się i współdziałać z innymi elementami systemu opieki zdrowotnej, to należy stwierdzić, że lekarz POZ nie ma żadnej możliwości spowodowania, aby koordynacja, do której jest zobowiązany, funkcjonowała. […] Federacja opowiada się za tym, aby zespół POZ funkcjonował, obejmując opieką pacjentów znajdujących się na wspólnej liście aktywnej. Pacjent powinien składać deklarację wyboru do lekarza, pielęgniarki i położnej tworzących jeden zespół POZ.

Opieka zintegrowana

Kolejną kwestią opisaną w projekcie jest opieka zintegrowana nad pacjentem z chorobą przewlekłą. W obliczu doświadczeń krajów zachodnich, które wcześniej od nas wprowadziły opiekę koordynowaną (przy czym był to proces trwający latami, który np. w Niemczech i Wielkiej Brytanii wciąż jest niezakończony), należy to narzędzie wprowadzać fakultatywnie i pilotażowo. Pomimo prób sprzed kilkunastu lat większość lekarzy POZ w Polsce nie ma doświadczeń w pracy z budżetem powierzonym, a jeśli ma, to niekoniecznie pozytywne. Federacja jest przeciwna obligatoryjnemu (już od lipca 2019 r.) nakładaniu na lekarzy POZ obowiązku przyjęcia budżetu powierzonego POZ na opłacanie świadczeń specjalistów. Tak zdecydowane zmiany w ochronie zdrowia winny być wprowadzane stopniowo i poprzedzane pilotażami. W dokumencie nie ma też wzmianki o przepływie pieniędzy wraz z „poruszaniem się pacjenta po systemie” (czyli np. z koordynacją).

Zmiany oparte na wierze

W przypadku omawianego projektu ustawy o POZ trzeba powiedzieć, że żadna z kwestii, które mają zasadnicze znaczenie dla poprawy efektywności systemu, nie jest w wystarczającym stopniu uregulowana. Opieka koordynowana jest traktowana jak narzędzie, które ma wpłynąć na usprawnienie funkcjonowania opieki nad pacjentami, zwłaszcza zmniejszenie kolejek do specjalistów. Jest to jednak oparte raczej na wierze, że tak się stanie, a nie na istniejących polskich danych. Zanim te dane uzyskamy i kreatywnie zanalizujemy, minie dużo czasu. […] W przypadku zbyt ogólnego traktowania powyższych kwestii, braku choćby naszkicowania preferowanych rozwiązań lub braku projektów aktów wykonawczych, do których omawiany projekt odsyła, trudno powiedzieć, czy przedstawiona regulacja odpowiada na jakiekolwiek wyzwania. 

Artykuł w pełnej wersji ukazał się w „Menedżerze Zdrowia”

2/2017 (skr. egw).

 

Przed zapowiedzianą przez MZ konferencją uzgodnieniową

Przede wszystkim domagać się będziemy doprecyzowania zapisów ustawy. Na co to się przekłada w praktyce? Cóż, szanujemy argument, że ustawa nie może być dokumentem zbyt szczegółowym, że te szczegółowe sprawy powinny regulować akty niższej rangi. A zatem chcemy, aby te akty powstały, byśmy mogli porozmawiać nie tylko o treści ustawy, ale i o szczegółowych rozwiązaniach proponowanych w projektach rozporządzeń. Bez tego rozmowa nie będzie miała pełnego sensu, będzie na zbyt wysokim poziomie ogólności. […] Nam zależy na doprecyzowaniu i odpowiednim zapisie terminów „koordynowana opieka zdrowotna” i „zintegrowana opieka POZ”. Definicja „koordynacji” określi zasady współpracy POZ z innymi podmiotami, zaś „integracji” – współpracy w ramach POZ. Stoimy na stanowisku, że osobą odpowiedzialną za tak pojętą integrację powinien być lekarz. 

Jacek Krajewski

„Menedżer Zdrowia”, 14.03.17

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza