2 czerwca 2017

Szpitale toną w długach. Lepiej nie będzie?

Wokół reformy służby zdrowia

Małgorzata Solecka

W III kwartale 2016 r. zadłużenie szpitali wyniosło 11,2 mld zł – to najwyższy poziom od dziesięciu lat. Fundacja Republikańska w zaprezentowanym na początku maja raporcie próbuje odpowiedzieć na pytanie o przyczyny nie tyle powstania, co narastania zadłużenia szpitali. A przede wszystkim znaleźć odpowiedź na pytanie, czy proponowane przez Ministerstwo Zdrowia rozwiązania, w tym sieć szpitali, pomogą placówkom służby zdrowia, czy wręcz przeciwnie. Odpowiedź nie jest ani jednoznaczna, ani zbyt optymistyczna.

Autorzy  raportu nie mają wątpliwości: najważniejszą przyczyną zadłużenia szpitali są zbyt niskie nakłady na służbę zdrowia. Polska przeznacza na nią około 6,3 proc. PKB, ale tylko 4,8 proc. PKB to pieniądze publiczne, a szpitale finansowane są w lwiej części (praktycznie wyłącznie) z pieniędzy publicznych. Średnia unijna poziomu finansowania (z publicznych i prywatnych środków) sięga niemal 9 proc. – To oznacza, że na ochronę zdrowia wydajemy o około 30 proc. mniej niż przeciętny członek OECD. Pod względem nakładów na nią zajmujemy zatem jedno z ostatnich miejsc w Europie – przypominał Dariusz Wasilewski, ekspert Fundacji Republikańskiej. W systemie jest za mało pieniędzy. Za mało płaci NFZ za poszczególne procedury medyczne, nie za wszystkie, ale znaczącą część. Szpital udzielający świadczeń zakontraktowanych przez NFZ dostaje mniej pieniędzy, niż wynosi rzeczywisty koszt ich wykonania. W raporcie czytamy, że w 2015 r. tylko 27 proc. szpitali było rentownych na poziomie procedur. Autorzy zwracają uwagę, że wśród trzech najbardziej zadłużonych placówek (łącznie na ponad miliard złotych) są dwie pediatryczne – Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie i Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Powód? Przez lata procedury pediatryczne były niedoszacowane, a tym samym działalność szpitali deficytowa. Problemem są również nadwykonania, a raczej niejasne zasady dotyczące regulowania należności za świadczenia wykonane ponad limit. Zarządzający szpitalami nie są w stanie przewidzieć, czy NFZ zapłaci za nie (i ewentualnie, jaką część). Tylko w 2015 r. toczyło się 589 spraw sądowych przeciwko NFZ o zapłatę za nadwykonania, a kwota roszczeń wynosiła blisko 1,5 mld zł. Kolejny czynnik wpływający na wysokość zadłużenia szpitali to narzucanie jednostkom służby zdrowia wymogów, bez wskazania źródeł ich finansowania. Fundacja daje przykład: wprowadzenie w 2017 r. płacy minimalnej w wysokości 2 tys. zł i minimalnej stawki godzinowej w wysokości 13 zł. Narzuconymi z góry wymogami są też np. podwyżki dla pielęgniarek i pomysł wprowadzenia minimalnego wynagrodzenia dla pracowników służby zdrowia – wskazują autorzy raportu. Tymczasem właśnie 9 maja pomysł ministra zdrowia stał się czymś więcej: projekt ustawy o minimalnym wynagrodzeniu pracowników wykonujących zawody medyczne został zaakceptowany przez Radę Ministrów i trafi pod obrady Sejmu. Podwyżki w służbie zdrowia są konieczne, bez nich trudno sobie wyobrazić zahamowanie odpływu kadr medycznych, ale projekt Konstantego Radziwiłła jako jedyne źródło finansowania podwyżek (w ciągu pięciu lat pochłoną niemal 9 mld zł) wskazuje „finanse NFZ” i wprost stwierdza, że koszty będą musieli ponieść świadczeniodawcy.  Ważną przyczyną pogłębiania się zadłużenia zdaniem ekspertów Fundacji Republikańskiej są: dotychczasowa, zbyt gęsta, sieć szpitali i zbyt częste wykorzystywanie leczenia szpitalnego w stosunku do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych. Mówiąc wprost: szpitali w Polsce jest za dużo i pacjenci trafiają do nich zbyt często, podczas gdy mogliby być taniej leczeni (a przede wszystkim diagnozowani) w ramach opieki ambulatoryjnej. „W Polsce jest ponad 6 łóżek szpitalnych na 1 tys. mieszkańców, co stanowi jeden z najwyższych wskaźników w Europie” – przypominają eksperci i podkreślają, że „szpitale rekompensują niedomagania innych placówek” (chodzi przede wszystkim o dostępność specjalistów i badań specjalistycznych).  Na zwiększanie się zadłużania mają też niebagatelny wpływ rosnące koszty opieki medycznej związane z rozwojem technicznym oraz doraźność rozwiązywania problemu zadłużenia. Niekiedy decyduje też czynnik ludzki, czyli błędy popełniane przez zarządzających szpitalami. Gdy szpital traci płynność finansową, zaczyna opłacać to, co bezwzględnie konieczne: wynagrodzenia pracowników, składki ZUS, podatki i zobowiązania wynikające z kredytów. Inne zobowiązania, np. faktury od dostawców, są regulowane z gigantycznym, sięgającym nawet roku, opóźnieniem. To swego rodzaju „kredyt kupiecki” (szpitale nagminnie zadłużają się u dostawców leków i materiałów medycznych oraz u podwykonawców, m.in. firm sprzątających). Fundacja Republikańska zwraca uwagę, że zarządzający szpitalami zwykle z problemem długu muszą sobie radzić (lub – nie radzić) sami. W nielicznych przypadkach z pomocą przychodzą podmioty tworzące, głównie samorządy. W szczególnie trudnej sytuacji są szpitale powiatowe, niejednokrotnie ich zadłużenie stanowi przesłankę do ogłoszenia bankructwa jednostki samorządu terytorialnego. Zadłużone szpitale nie mają szans na uzyskanie kredytu bankowego, więc bywa, że jedynym realnym źródłem środków stają się instytucje parabankowe. Czy reformy Konstantego Radziwiłła mogą zmienić na korzyść sytuację finansową szpitali? Autorzy raportu oceniają, że w tej chwili trudno przesądzić, jakie będą ich konsekwencje, tym bardziej że część jest nadal w fazie projektów. Najważniejsza wydaje się kwestia zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia – do 6 proc. PKB z pieniędzy publicznych. Ale eksperci podkreślają, że w świetle zapowiedzi resortu zdrowia (choćby dotyczących płac minimalnych dla pracowników medycznych) oraz presji płacowej ze strony zatrudnionych taki wzrost może się okazać niewystarczający. Zostanie bowiem skonsumowany przez podwyżki, a także konieczne inwestycje oraz inflację medyczną (m.in. typowy dla wszystkich rozwiniętych krajów świata wzrost kosztów świadczeń wywołany postępem technicznym).

Raport „Sieć szpitali – nowe rozwiązania i stare problemy. Zadłużenie szpitali publicznych jako ryzyko funkcjonowania nowego systemu” został przygotowany na zlecenie Stratera Med.-Związku Pracodawców na rzecz Równości Stron w Postępowaniach o Zamówienia Publiczne. ■

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza