2 czerwca 2017

Farmakoterapia bólu przewlekłego w oparciu o drabinę analgetyczną WHO cz. 6 (koanalgetyki)

Leczmy ból

Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie

W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) po-dzieliła leki przeciwbólowe w ten sposób, że umieściła je na trzech stopniach drabiny analgetycznej. Na stopniu I są proste leki przeciwbólowe (paracetamol, metamizol i NLPZ), na II szczeblu słabe opioidy (tramadol, kodeina i dihydrokodeina DHC), a na III – silne opioidy (morfina, fentanyl, buprenorfina, oksykodon, metadon i tapentadol). Do leków z każdego stopnia w określonych sytuacjach klinicznych dołączyć można leki wspomagające – adjuwantowe. Drabina stworzona została dla leków zwalczających ból towarzyszący chorobie nowotworowej, obecnie umieszczone są na niej leki stosowane w przypadku każdego rodzaju bólu przewlekłego. Nowością wprowadzoną w ostatnich latach jest stosowanie niskich dawek silnych opioidów (np. do 30 mg morfiny, do 20 mg oksykodonu na dobę) zamiast słabych opioidów z II szczebla drabiny. Najważniejsze jest jednak dobranie leku do natężenia i rodzaju bólu oraz stopnia wydolności narządów, a także właściwe dawkowanie i łączenie leków przeciwbólowych, w którym wykorzystuje się sumowanie efektu przeciwbólowego (addycję) lub jeszcze lepiej – synergizm działania, oraz odpowiednie dobranie do danej jednostki chorobowej leków adjuwantowych. Właściwa farmakoterapia zapewnia dobry efekt przeciwbólowy u 85 proc. chorych.

Kortykosteroidy

Hormony steroidowe powstają w korze nadnerczy, jajnikach i jądrach, gdzie w niewielkim stopniu są magazynowane. Substancją wzorcową do ich wytwarzania jest cholesterol. W chwili nagłego wystąpienia zapotrzebowania na nie są syntetyzowane z komórkowych zapasów cholesterolu. Dobowa produkcja kotryzolu, zgodna z rytmem dobowym (największa rano), która w warunkach podstawowych wynosi 10–30 mg/dobę, w sytuacji stresowej może wzrosnąć nawet dziesięciokrotnie. Podstawową rolę w regulacji wydzielania kortyzonu (w mechanizmie sprzężenia zwrotnego) odgrywają hormony podwzgórza i przedniego płata przysadki. U chorych na nowotwór stwierdza się zwykle zwiększone stężenie kortyzonu i zaburzenie rytmu dobowej jego produkcji, które jest wynikiem przewlekłego stresu metabolicznego i psychicznego. GKS wykazują silne działanie przeciwzapalne (hamują syntezę pozapalnych cytokin), przeciwobrzękowe i przeciwwymiotne, poprawiają nastrój i apetyt. Wykorzystuje się je zwłaszcza do leczenia bólu neuropatycznego, we wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym i w rozsianym bólu kostnym. W medycynie paliatywnej, u chorych na nowotwór, zwykle GKS stosujemy do końca życia, wykorzystując ich działanie w: obrzęku mózgu, kompresji rdzenia kręgowego, zapaleniu nowotworowym węzłów chłonnych, niedrożności (oskrzeli, moczowodu, jelit), krwawieniu z drzewa oskrzelowego, płynie w osierdziu, w leczeniu stanów zapalnych po radioterapii, hiperkalcemii, leczeniu zespołów bólu neuropatycznego, a także działanie przeciwnowotworowe. Preparaty te stosujemy również substytucyjnie w przypadku: braku apetytu, wyniszczenia nowotworowego, zmęczenia i obniżenia nastroju. Kolejnymi ważnymi wskazaniami są również: ból (mechanizm przeciwbólowego działania GKS związany jest z ich efektem przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym oraz z bezpośrednim hamowaniem czynności elektrycznej uszkodzonego nerwu), duszność, nudności, wymioty, stany gorączkowe i świąd. Ze względu na siłę i czas działania GKS dzielimy na: krótko działające (hydrokortyzon, kortyzon, prednizon, prednizolon, metyloprednizolon), średnio długo działające (triamcynolon) i długo działające (betametazon, deksametazon). Analizując właściwości GKS, należy zaznaczyć, że hydrokortyzon wykazuje właściwości glikokortykosteroidu i mineralokortykoidu, prednizolon i metyloprednizolon – silne działanie przeciwzapalne przy znikomym działaniu mineralokortykoidowym. Deksametazon silnie działa przeciwzapalnie, najsilniej hamuje też oś przysadkowo-podwzgórzową. Nie wykazuje natomiast działania mineralokortykoidowego, dzięki czemu połączenie tego preparatu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (często stosowane w bólu kostnym) zmniejsza ryzyko powikłań związanych z przewodem pokarmowym. W praktyce klinicznej u chorego na nowotwór deksametazon jest najczęściej stosowanym preparatem (w dawce 2–24 mg/dobę). Bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia GKS jest nadwrażliwość na składniki preparatu, względne przeciwwskazania stanowią: grzybice układowe, czynna gruźlica, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, ciężka osteoporoza, cukrzyca, psychozy, zmiany skórne wokół ust, choroby wirusowe w fazie wiremii, jaskra i nadciśnienie tętnicze. Przed włączeniem GKS obowiązuje zawsze staranne przeanalizowanie wskazań i przeciwwskazań. Dawka leku musi być dobierana indywidualnie dla danego pacjenta. Zaleca się podawanie leku zgodnie z rytmem dobowym, czyli w jednorazowej dawce rannej lub 2 razy na dobę (nie wieczorem). W trakcie długotrwałej terapii należy monitorować: morfologię, stężenie glukozy we krwi i w moczu, stężenie cholesterolu we krwi oraz poziom elektrolitów (K+, Mg+2, Ca+2) i przeprowadzać okresowe badanie okulistyczne.

Bisfosfoniany

Budową swoją przypominają hydroksyapatyt (tlen w cząsteczce hydroksyapatytu został zastąpiony atomem węgla). Tak zbudowana cząsteczka łatwo wbudowuje się w strukturę kości, zastępując naturalny hydroksyapatyt. W organizmie człowieka bisfosfoniany, dzięki temu, że nie ulegają metabolizmowi, utrzymują się w tkance kostnej długo i można je podawać rzadko. Im więcej bisfosfonianu wbuduje się w strukturę kości, tym bardziej stymuluje on osteoblasty do naturalnej śmierci. W zależności od tego, jak wokół podstawowego wiązania (fosfor-tlen-fosfor) rozbudowana jest cząsteczka bisfosfonianu, leki te dzielimy ma trzy podstawowe generacje. Im wyższa generacja leku, tym większa siła jego działania. Najprostszym podziałem bisfosfonianów jest podział w zależności od drogi podania: na doustne i dożylne. Bisfosfoniany w formie preparatów doustnych bardzo słabo (poniżej 1 proc.) wchłaniają się z przewodu pokarmowego, dlatego ich dawki muszą być wielokrotnie wyższe niż leków dożylnych. Wchłanianie może pogorszyć przyjęcie leku po jedzeniu. Pokarm, a właściwie zawarty w nim wapń, wiąże bisfosfoniany. Są one solami sodowymi, które w kwaśnym środowisku żołądka tworzą kwas mogący uszkadzać śluzówkę przewodu pokarmowego. Chory przyjmujący preparaty bisfosfonianów doustnie po podaniu leku powinien chodzić przez 2 godziny, by pokarm nie zalegał w żołądku. Biodostępność bisfosfonianów po podaniu dożylnym jest stuprocentowa. W zależności od tego, czy zawierają w swojej cząsteczce azot, czy nie, dzielimy je na azotobisfosfoniany i bisfosfoniany niezawierające azotu. Im azot zawarty w cząsteczce bisfosfonianu jest bardziej obudowany (np. pierścieniem aromatycznym), tym mniejsza szkodliwość leku dla śluzówki przewodu pokarmowego. Rejestracyjnymi wskazaniami do podawania bisfosfonianów są, poza osteoporozą, choroba nowotworowa, a w niej osteolityczne przerzuty do kości, ból oraz hiperkalcemia. Bisfosfoniany powinny być jednak tylko jednym z elementów wielokierunkowego leczenia bólu kostnego. Z preparatów bisfosfonianów jedynie zoledronian ma wskazania również do leczenia przerzutów do kości osteoblastycznych. Wszystkie bisfosfoniany zwiększają gęstość mineralną kości (BMD) i zmniejszają ryzyko złamań. Wolno nam jednak w konkretnych jednostkach chorobowych stosować tylko te preparaty, które dla danej jednostki przeszły badania rejestracyjne. Bisfosfoniany działają w dwóch mechanizmach: wszystkie wbudowują się w miejsce hydroksyapatytu, zwiększając gęstość mineralną kości. Drugi mechanizm działania wykazują tylko związki, które mają w cząsteczce azot. Polega on na bezpośrednim hamowaniu aktywności osteoklastów. Bisfosfoniany u chorych na nowotwór z przerzutami do kości hamują ich osteolizę i ograniczają konieczność stosowania radioterapii oraz leczenia chirurgicznego. Uzasadnione jest również ich stosowanie, gdy nie można opanować dolegliwości bólowych, zwłaszcza u pacjentów ze zmianami osteolitycznymi oraz w leczeniu hiperkalcemii. W chorobie nowotworowej stosowane są głównie formy dożylne leków. Skutkami niepożądanymi mogą być: objawy grypopodobne, hipokalcemia, uszkodzenie śluzówki żołądka, pogorszenie funkcji nerek i martwica kości żuchwy. Przeciwwskazaniami do podawania bisfosfonianów są: nadwrażliwość na lek, hipokalcemia, stan kliniczny pacjenta uniemożliwiający utrzymanie go przez co najmniej godzinę w pozycji stojącej (dla form doustnych), ostre stany zapalne przewodu pokarmowego, niewydolność nerek z GFR< 30 ml/min. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza