4 lipca 2017

Randka z alergią

ZDROWIE I MY

Krystyna Knypl

Powszechnie wiadomo, że sezon wiosenno-letni sprzyja częstszemu występowaniu alergii z powodu zwiększonej ekspozycji na pyłki drzew, krzewów i kwiatów. Przyroda nie ma jednak wyłączności na rozbudzenie alergii wiosną. Rozkwitające o tej porze roku uczucia też mogą się przyczynić do wystąpienia alergii.

Historia z własnej praktyki lekarskiej

Pewien mój pacjent z dość trudnym do kontroli nadciśnieniem tętniczym poczuł sezonowy przypływ uczuć do atrakcyjnej koleżanki z pracy i zaprosił ją na kawę. Było sympatycznie. Pomyślał więc, że na następnej randce powinno być romantycznie, co się stało za sprawą kolacji przy blasku świec. Zasady randkowania w dzisiejszym świecie, nastawionym na spektakularne i szybkie sukcesy, nakazują, aby na kolejnej randce było erotycznie. Sprawy sercowe mojego pacjenta rozwijały się pomyślnie, wybranka przejść od słów do czynów, bo je przecież cenią sobie najbardziej prawdziwi mężczyźni! Objął dziewczynę i pocałował w usta. Lecz im dłużej całował, tym bardziej był zdziwiony. Czuł narastające pieczenie i swędzenie warg. Gdy do mrowienia dołączył się obrzęk warg, uczucie ucisku w gardle i problemy z oddychaniem, uznał, że trzeba przerwać zaloty. Tymczasem objawy nasilały się coraz bardziej i randkowicze wylądowali na izbie przyjęć pobliskiego szpitala. Lekarz dyżurny rozpoznał obrzęk Quinckego, a za najbardziej prawdopodobny alergen uznano szminkę z ust wybranki serca mojego pacjenta. Pacjent z nadciśnieniem tętniczym jest potencjalnie narażony na wystąpienie obrzęku Quinckego nie tylko w efekcie działania czynnika alergicznego, ale też w przebiegu leczenia inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, a w szczególności po kaptoprilu podawanym w celu opanowania zwyżek ciśnienia krwi.

Doraźne obniżanie ciśnienia krwi

W hipertensjologii wyróżnia się konieczność obniżenia ciśnienia w stanie nagłym lub w stanie pilnym. Oba stany zdefiniowano w 1993 r. w amerykańskich wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego (JNC). Kaptopril jest lekiem zarejestrowanym do podawania doustnego. Dość rozpowszechniony sposób podawania podjęzykowego jest niezgodny z charakterystyką produktu leczniczego, a co więcej nie ma dowodów naukowych, że droga ta daje jakiekolwiek korzyści. Każdy, kto podaje kaptopril podjęzykowo w celu opanowania zwyżki RR, lubi szarpać los za brodę, zwłaszcza że takie podanie leku zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku Quinckego. Nie należy liczyć, że w razie nieszczęścia sąd będzie przychylny i zinterpretuje okoliczności na korzyść lekarza. Stosowanie kaptoprilu podjęzykowo jest odrębną drogą podania leku, wymagającą oddzielnego zarejestrowania. Jeżeli lek jest dopuszczony do podania podjęzykowego, jego postać nazywa się „tabletką podjęzykową”. Jeżeli zaś ma postać określoną jako „tabletka”, a tak jest w ulotkach wszystkich producentów kaptoprilu, oznacza to stosowanie wyłącznie doustne. Podjęzykowe podawanie leku jest uzasadnione, gdy na takiej drodze działa on szybciej – jak leki o dużej lipofilności, na przykład z nitrogliceryną. Kaptopril ma małą lipofilność, nie istnieje więc racjonalny powód, aby go podawać podjęzykowo, toteż żaden producent nie zarejestrował tego leku do podaży podjęzykowej. Fakt, że kaptopril podany podjęzykowo nie działa szybciej niż przyjęty doustnie, jest znany od 1987 r. z doniesienia P. Dessě-Fulgheri i wsp. „Comparison of sublingual and oral captopril in hypertension” opublikowanego na łamach „Clinical and Experimental Hypertension”. Autorzy sprawdzali u 40 osób z nadciśnieniem tętniczym ciśnienie krwi, aktywność  reninową osocza oraz stężenie leku we krwi po 5, 10, 20, 30, 40, 60 i 90 minutach od podania. Pacjenci byli podzieleni na dwie grupy – jedna otrzymała lek doustnie, a druga podjęzykowo. Nie stwierdzono znaczących statystycznie różnic u osób należących do obu grup ani w kolejnych pomiarach ciśnienia krwi, ani w aktywności reninowej osocza oraz w stężeniu leków. Nagłych sytuacji klinicznych, w których należy względnie szybko obniżać ciśnienie, jest kilka zaledwie. Należy do nich obrzęk płuc w przebiegu wysokiego ciśnienia (okoliczność kliniczna raczej historyczna), rozległe oparzenie, trwający zabieg operacyjny, podczas którego dochodzi do zwyżki ciśnienia krwi, udar mózgowy i postępujące rozwarstwienie aorty. Wszystkie te stany wymagają obniżania ciśnienia w warunkach oddziału intensywnej terapii przez podanie leków parenteralnych. Pozostałe liczne zwyżki ciśnienia krwi to stan pilny, dla opanowania którego wystarczy doustne podanie leku hipotensyjnego. Rozróżnienie stanu nagłego i stanu pilnego z trudem przebijało się do świadomości wielu lekarzy, w 1996 r. powstało nawet pojęcie „pseudoemergency”. Większość zwyżek ciśnienia krwi stanowi wskazanie do pilnego obniżenia. Najczęściej są spowodowane niesystematycznym zażywaniem leków hipotensyjnych, często przyczyną jest zdenerwowanie lub niepokój. Wobec utrzymywania się na skalę międzynarodową zwyczaju podawania kaptoprilu podjęzykowo do tematu powrócili autorzy tureccy E. Karakiliç i wsp. w doniesieniu „Same effect of sublingual and oral Captopril in hypertensive crisis” opublikowanym na łamach „European Review for Medical and Pharmaceutical Sciences”., 2012,16,1642-1645 (http:// www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/1642-1645.pdf). Widać, że efekt hipotensyjny po podaniu podjęzykowym nie jest szybszy ani większy, a do tego lek jest podawany niezgodnie z ChPL!

Niejednemu alergikowi wiatr w oczy

Nie tylko mój pacjent miał pecha na randce. Podczas kongresu American College of Allergy, Asthma and Immunology w 2010 r. (http://www.medicalnewstoday.com/articles/ 207934.php) przedstawiono przypadek 30-letniego mężczyzny, który także z randki trafił do szpitala z  ziemnych, które jego dziewczyna zjadła przed spotkaniem. Mimo wyszczotkowania zębów alergen był w jej ślinie jeszcze 2 godziny po konsumpcji. Zespół Amlota-Lessofa to coraz częściej spotykana forma alergii w obrębie jamy ustnej, w około 10 proc. przypadków powikłana obrzękiem Quinckego. Często jest to krzyżowa reakcja alergiczna z pyłkami brzozy, pod którym to drzewem nie powinni umawiać się na randkę pechowcy. ■

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza