12 września 2017

11 Światowy Dzień Gruźlicy

Choroby płuc

Tadeusz M. Zielonka

Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Już po raz 11. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc wspólnie z Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc oraz Światową Organizacją Zdrowia zorganizowały konferencję z okazji Światowego Dnia Gruźlicy. Tematem spotkania, które honorowym patronatem objął rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego prof. Mirosław Wielgoś, były postępy w diagnostyce i leczeniu gruźlicy. Podczas otwarcia obrad stwierdzono, parafrazując klasyka, że prątki gruźlicy mocno się trzymają i wiele wskazuje, iż tak będzie również w najbliższych latach. Dr Małgorzata Grzemska z Departamentu STOP TB Światowej Organizacji Zdrowia w Genewie podkreśliła na wstępie, że konferencja znakomicie wpisuje się w nową strategię WHO (na lata 2015–2035), która stawia sobie za cel uwolnić świat od gruźlicy w ciągu nadchodzących dwóch dekad

Pierwszą sesję otworzyła prof. Ewa Agustynowicz-Kopeć z Instytutu Gruźlicy wykładem na temat postępów w diagnostyce mikrobiologicznej. Chociaż ocena bakterioskopowa nie zmieniła się wiele od 1883 r., a hodowle na tradycyjnych stałych podłożach wciąż są stosowane, mimo że na ich wynik czeka się kilka miesięcy, notujemy postęp we wprowadzaniu nowoczesnych hodowli prątków na podłożach płynnych, a zwłaszcza w szybkiej diagnostyce molekularnej w układach zamkniętych. W 2017 r. na rynku znajdą się unowocześnione zestawy, które charakteryzuje większa czułość i krótszy czas niezbędny do wykrycia materiału genetycznego prątka. Nowym kierunkiem diagnostycznym jest wykrywanie w moczu metodami immunoenzymatycznymi lipoarabinomannanu, swoistego składnika ściany komórkowej prątków gruźlicy.

Agnieszka Napiórkowska z Zakładu Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy omówiła postęp w diagnostyce lekowrażliwości prątków. Chodzi o wprowadzanie nowych metod genetycznych pozwalających ocenić wrażliwość na leki w ciągu zaledwie kilku godzin, a nie, jak wcześniej, kilku tygodni. Mają one jednak ograniczenia, gdyż nie wszystkie mutacje wpływające na oporność na leki są już znane, wyniki mogą więc być fałszywie negatywne. Poza tym metody genetyczne opracowane są jedynie do oceny wrażliwości na niektóre leki.

W kolejnym wykładzie Monika Kozińska z Instytutu Gruźlicy przedstawiła możliwości, jakie stwarzają metody genetyczne w ustalaniu szerzenia się prątka gruźlicy w świecie, lokalnie i indywidualnie. Już dziś udaje się z całą pewnością określić, czy doszło do endo-, czy egzogennej reinfekcji, a także ustalić przez kogo zostaliśmy zakażeni, co w wielu przypadkach bywa źródłem roszczeń pacjentów i ich rodzin z powodu nieszczelności reżimów sanitarnych. Wykład Dagmary Borkowskiej, kolejnej przedstawicielki Instytutu Gruźlicy, dotyczył zastosowania testów IGRA w diagnostyce gruźlicy utajonej. Zdaniem autorki rysują się możliwości wykorzystania nowoczesnych testów IGRA plus, które oceniają odpowiedź nie tylko komórek CD4, ale również CD8, w diagnostyce aktywnych zachorowań na gruźlicę. Nadają się też do zastosowania u dzieci i osób zakażonych wirusem HIV.

Prof. Jarosław Dziadek, genetyk z Polskiej Akademii Nauk, podjął próbę odpowiedzi na pytanie, czy znamy nowe miejsca docelowe zastosowania leków przeciwprątkowych. Przedstawił sposób, w jaki naukowcy starają się znaleźć substancje niszczące prątek. Podstawą poszukiwań są badania nad genomem tej bakterii. Zespół prof. Jarosława Dziadka z Łodzi od lat zajmuje się tym problemem.

Druga sesja poświęcona była problemom terapeutycznym. Otworzył ją wykład dr Małgorzaty Grzemskiej z WHO, która przedstawiła bardzo ambitne plany Światowej Organizacji Zdrowia na najbliższe lata. Głównym celem jest zmniejszenie liczby zachorowań o 95 proc. w ciągu zaledwie 20 lat. Trudno uwierzyć, że uda się ów cel osiągnąć, skoro w najbliższej dekadzie założono spadek liczby nowych przypadków o 10 proc. rocznie. Obecnie wynosi 1,5 proc. rocznie w skali globalnej, a w Europie, gdzie jest największy, sięga tylko 4,8 proc. W przeszłości, zaraz po II wojnie światowej, wraz z poprawą jakości życia nastąpił spadek tak szybki, jak oczekiwany obecnie, ale potem, w związku z nasilaniem się wielolekooporności i szerzeniem zakażeń HIV, sytuacja się pogorszyła. WHO zamierza uszczelnić w najbliższych latach obowiązujące obecnie schematy diagnostyczne i terapeutyczne. W kolejnej dekadzie spadek liczby zachorowań ma osiągnąć niespotykany wcześniej wynik 17 proc. rocznie. Będzie to możliwe dzięki wprowadzeniu nowoczesnych procedur diagnostycznych, leków i szczepionki. Podczas sesji zostały zaprezentowane trzy nowe leki (bedakilina, linezolid i delamanid) oficjalnie zaakceptowane do leczenia wielolekoopornej gruźlicy, ale ze względów finansowych niestosowane w Polsce. Omówiono wskazania, przeciwwskazania, interakcje lekowe, działania niepożądane, dawkowanie i koszty leczenia. Na przykład 24-tygodniowe leczenie bedakiliną kosztuje około 52 tys. zł. Znacznie przekracza zatem dotychczasową refundację NFZ terapii gruźlicy wielolekoopornej. W dodatku bedakilina musi być podawana w pięciolekowym zestawie. Nic dziwnego, że dotychczas zaledwie dwóch chorych w naszym kraju skorzystało z tego leczenia. Tymczasem prof. Alena Skrahina, dyrektor Instytutu Gruźlicy w Mińsku, zaprezentowała znakomite wyniki leczenia bedakiliną u blisko 300 chorych na Białorusi. W Mińsku z powodzeniem stosowano również linezolid i delamanid, które dotychczas nie były wykorzystywane w Polsce do leczenia chorych z wielolekooporną gruźlicą. Dużo do myślenia dała odpowiedź prof. Skrahiny na pytanie lekarzy z Otwocka, jak sobie radzą na Białorusi z chorymi niewspółpracującymi, głównie uzależnionymi od alkoholu, którzy nie stawiają się do poradni przeciwgruźliczej w celu kontynuowania leczenia. Ze względu na złą sytuację materialną tych chorych wprowadzono w Mińsku paczki żywnościowe przekazywane im po zgłoszeniu się do poradni w celu zażycia leków. Dr Grzemska podkreśliła, że w takich przypadkach potrzebne są pozytywne bodźce i podała przykłady podobnych działań w innych krajach.

Prof. Wiesława Rudnicka, biolog z Uniwersytetu Łódzkiego, omówiła prace nad wyprodukowaniem nowej szczepionki przeciwko gruźlicy. Wiadomo, że stosowana powszechnie szczepionka BCG nie chroni przed zakażeniem prątkiem gruźlicy i ograniczyła jedynie występowanie ostrych i ciężkich zachorowań. Problem okazuje się bardzo skomplikowany i trudniejszy niż myślano. Dokonywane w ostatnich latach próby kliniczne II i III fazy nie wykazały, aby nowe szczepionki były skuteczniejsze od szczepionki BCG. Badania trwają. Sukcesem jest mniejsza liczba odczynów miejscowych po zastosowaniu szczepionek nowej generacji. Ostatni wykład, na temat roli witamin D w gruźlicy, wygłosiła dr Katarzyna Białek-Gosk z Kliniki Pneumonologii WUM. Z pewnością witamina D odgrywa rolę w patogenezie choroby, gdyż osoby z obniżonym jej stężeniem częściej zapadają na gruźlicę. Dotychczas jednak nie udało się jednoznacznie dowieść, że suplementacja witaminy D poprawia wyniki leczenia gruźlicy. Obie sesje pokazały, jak wiele wydarzyło się w dziedzinie diagnostyki i leczenia gruźlicy w ostatnim czasie, ale też jak wiele jest jeszcze do zrobienia. 

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza