8 listopada 2017

Tramadol z deksketoprofenem

Leczmy ból

Co należy wiedzieć o połączeniach tramadolu z lekami z I stopnia drabiny analgetycznej

Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Kojarzenie leków w farmakoterapii bólu pozwala na poszerzenie spektrum działania leków, wzajemne uzupełnienie efektu farmakodynamicznego i zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych dzięki możliwości ograniczenia dawki poszczególnych leków. W praktyce klinicznej kojarzymy NLPZ z metamizolem i paracetamolem, analgetyki opioidowe z lekami z I stopnia drabiny analgetycznej (NLPZ, paracetamolem, metamizolem) oraz koanalgetykami. Można również (w wybranych przypadkach klinicznych) łączyć silne opioidy, aby uzyskać synergizm działania (z wyjątkiem nalbufiny, która jest agonistą receptora kappa, ale antagonistą receptora mi). Nie uzyskamy natomiast synergizmu działania analgetycznego, podając dwa NLPZ oraz słaby opioid z opioidem silnym.

Na polskim rynku są dwa leki stanowiące połączenie (w jednej tabletce) tramadolu z lekami z I stopnia drabiny analgetycznej, które wykazują synergizm superaddycyjny. Pierwszy to połączenie tramadolu z paracetamolem, o którym pisaliśmy w pierwszym odcinku cyklu, drugi – połączenie tramadolu z deksketoprofenem.

Deksketoprofen z tramadolem

Deksketoprofen (DKP) i tramadol (TRAM) charakteryzują się odmiennymi mechanizmami i miejscami działania, co w przypadku tzw. terapii multimodalnej jest zjawiskiem bardzo korzystnym.

DKP należy do grupy NLPZ o silnym działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Poza działaniem obwodowym przeciwzapalnym ma silne działanie ośrodkowe przez aktywację cholinergicznych dróg zstępujących kontroli bólu. DKP jest aktywnym prawoskrętnym izomerem ketoprofenu, który zachowuje typowe działanie przeciwbólowe związku macierzystego z możliwością redukcji dawki
i ryzyka działań niepożądanych. To lek stosunkowo bezpieczny dla chorych w podeszłym wieku i obciążonych chorobami układu krążenia. Charakteryzuje go najkrótszy spośród wszystkich NLPZ okres półtrwania w surowicy krwi (1,65 godziny), szybki początek działania (Tmax 0,20–0,75 godziny) i długi czas działania (8 godzin). Obok lornoksykamu, nimesulidu i metamizolu wykazuje najniższe ryzyko interakcji z innymi lekami, ponieważ nie jest metabolizowany przy udziale izoenzymów cytochromu P-450, natomiast obok ibuprofenu, nimesulidu i diklofenaku wykazuje najniższe ryzyko powikłań związanych z przewodem pokarmowym.

TRAM jest lekiem przeciwbólowym o podwójnym mechanizmie działania, który działa ośrodkowo na drodze słabej aktywacji receptorów opioidowych (aktywny metabolit tramadolu: O-dezmetylotramadol) i hamowania wychwytu zwrotnego monoamin (noradrenaliny i serotoniny) – w efekcie działania substancji pierwotnej. Maksymalna dobowa dawka tramadolu nie powinna przekraczać 400 mg (w wybranych sytuacjach klinicznych 600 mg). Szczegółowo tramadol opisano w poprzednim artykule.

Połączenie DKP i TRAM zapewnia szybki początek działania, długi czas i lepszy efekt niż każdy z tych leków stosowany osobno. Ma wysoką skuteczność przeciwbólową w bólu przekraczającym 5 pkt. w skali NRS (ból od natężenia średniego do dużego), zarówno o podłożu zapalnym, jak i neuropatycznym, mniejszą liczbę działań niepożądanych dzięki możliwości redukcji dawki poszczególnych składników, zmniejsza ryzyko zaparcia po tramadolu (DKP wykazuje zdolność do antagonizowania wpływu TRAM na hamowanie pasażu w przewodzie pokarmowym) oraz umożliwia przyjęcie leku na czczo. Skojarzenie DKP i TRAM wykazuje aż pięć mechanizmów działania (wymienione w kolejności pojawiania się):

  1. hamowanie cyklooksygenazy i syntezy pozapalnych cytokin (efekt działania DKP) – mechanizm obwodowy,
  2. hamowanie substancji P (efekt działania DKP) – mechanizm obwodowy,
  3. aktywacja zstępujących układów kontroli bólu – noradrenergicznego i serotoninowego (efekt działania tramadolu w postaci substancji pierwotnej) – mechanizm ośrodkowy,
  4. aktywacja układu opioidowego (efekt działania O-dezmetylotramadolu, aktywnego metabolitu TRAM) – mechanizm ośrodkowy,
  5. aktywacja zstępującego układu kontroli bólu – cholinergicznego (efekt działania DKP) – mechanizm ośrodkowy.

Skojarzenie DKP i TRAM jest wskazane w leczeniu bólu ostrego. Skuteczność tego połączenia wykazano w bólu pooperacyjnym i pourazowym oraz w bólu w narządzie ruchu (bólach krzyża, zaostrzeniu choroby zwyrodnieniowej, rwie kulszowej, zespole bolesnego barku, zespołach korzeniowych), a także w bólach zębów i bólu po ich ekstrakcji. Optymalna dawka dobowa trwałego połączenia DKP i TRAM wynosi 1–3 tabletek, z których każda zawiera 25 mg DKP i 75 mg TRAM. Czas stosowania leku powinien być ograniczony do występowania bólu ostrego. Połączone DKP i TRAM tworzą lek zarejestrowany i dostępny w Polsce w formie tabletek po 25+75 mg (Skudexa w opakowaniach po 10 i 20 tabletek).

Jakie działania niepożądane może mieć skojarzenie DKP i TRAM

Najczęściej obserwowanymi (podczas badań klinicznych) działaniami niepożądanymi były: nudności, wymioty i zawroty głowy (odpowiednio 2,9 proc., 2,7 proc. i 1,1 proc. pacjentów). Często zgłaszane po zastosowaniu TRAM są nudności i zawroty głowy, które występują u 10–14 proc. chorych i wynikają z mechanizmu działania tramadolu (10–14 proc. populacji rasy kaukaskiej/białej to wolni metabolizerzy – pacjenci z nieprawidłowym poziomem enzymu CYP2D6, który jest niezbędny do tego, aby tramadol uległ metabolizmowi do aktywnego przeciwbólowo metabolitu). Ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego po DKP jest małe, z uwagi na parametry farmakokinetyczne DKP i krótki okres półtrwania leku w surowicy krwi (DKP jest jednym z czterech NLPZ o najniższym ryzyku uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego). DKP nie wchodzi w inter-akcję z przeciwpłytkową dawką kwasu acetylosalicylowego.

Jakich skojarzeń należy unikać podczas łączenia DKP i TRAM:

  1. Nie należy stosować równocześnie z innymi NLPZ (wzrost ryzyka uszkodzenia wątroby, nerek i przewodu pokarmowego).
  2. Zachować ostrożność w przypadku stosowania z lekami przeciwzakrzepowymi (ryzyko wzrostu wartości wskaźnika INR i ryzyka krwawienia).
  3. Zachować ostrożność przy równoczesnym stosowaniu glikokortykosteroidów (wzrost ryzyka uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego).
  4. Nie łączyć z metotreksatem w dawkach równych lub powyżej 15 mg na tydzień (wzrost toksycznego oddziaływania metotreksatu na układ krwiotwórczy).
  5. Nie łączyć z fluorochinolonami (wzrost ryzyka drgawek).
  6. Nie łączyć z inhibitorami MAO (wzrost ryzyka rozwoju zagrażających życiu zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego oraz układów oddechowego i krążeniowego).
  7. Nie łączyć z opioidami z III stopnia drabiny analgetycznej, np. morfiną, fentanylem, oksykodonem, buprenorfiną, tapentadolem.
  8. Zachować ostrożność podczas łączenia z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) (wzrost ryzyka rozwoju zespołu seroto-ninowego).

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów związanego z prezentowanymi
w artykule zagadnieniami.

Piśmiennictwo u autorki.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza