9 maja 2018

Interwencyjne metody leczenia bólu przewlekłego

Leczmy ból

Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Ból przewlekły, definiowany jest jako ciągły, utrzymujący się przez ponad trzy miesiące, lub często nawracający, występujący przez ponad sześć miesięcy w roku. Ponad 20 proc. ludzi na świecie cierpi z powodu bólu przewlekłego o natężeniu przekraczającym 5 punktów w 11-punktowej numerycznej skali bólu, w której 0 oznacza zupełny brak bólu, a 10 ból najsilniejszy, trudny do wyobrażenia. Procent ten wzrasta wraz z wiekiem pacjentów i dotyczy prawie 50 proc. populacji osób mających ponad 65 lat. Najczęstsze zespoły bólu przewlekłego nienowotworowego to: bóle w chorobie zwyrodnieniowej stawów (34 proc.), bóle krzyża (18 proc.), bóle głowy (15 proc.), bóle spowodowane przez urazy (12 proc.) i ból neuropatyczny (polineuropatia cukrzycowa, neuralgia popółpaścowa, neuralgia trójdzielna itd.; 5–8 proc.), zespół bólu funkcjonalnego (zespół bólowy miednicy mniejszej, fibromialgia, zespół drażliwego jelita itd.; 4–14 proc.). Na nowotwór choruje około 1 proc. populacji, z czego około 75 proc. odczuwa dolegliwości bólowe wymagające leczenia. Daje to liczbę ponad 220 tys. ludzi, którzy w Polsce wymagają pomocy w leczeniu bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej.

Ból przewlekły ma zazwyczaj złożony mechanizm powstawania. Jest często oporny na wszelkie formy leczenia i dlatego Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (The International Association for the Study of Pain – IASP) zaleca w jego przypadku postępowanie wielokierunkowe, w którym obok farmakoterapii, fizykoterapii i psychoterapii mają miejsce również interwencyjne metody leczenia. Rozwój farmakoterapii, a zwłaszcza wprowadzenie nowych leków adiuwantowych (wspomagających) spowodował, że w ostatnich latach znaczenie metod inwazyjnych zmalało. Nadal jednak u 5–10 proc. chorych są wskazania do ich stosowania. Do interwencyjnych metod leczenia bólu zaliczamy: blokady, neurolizy, termolezje, kriolezje, podawanie leków do przestrzeni zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej, podawanie leków dostawowo, chirurgiczne przecięcia struktur nerwowych, zabiegi chirurgiczne odbarczające oraz techniki stymulacji nerwów obwodowych i ośrodkowego układu nerwowego.

Głównym wskazaniem do zastosowania interwencyjnych metod leczenia są dolegliwości bólowe oporne na rutynowe leczenie, mające ograniczony zakres i wyraźne umiejscowienie. Logiczną przesłanką do ich zastosowania jest również możliwość zadziałania bezpośrednio w miejscu powstawania bólu. Wcześnie wykonana, czasami nawet tylko jedna blokada może zapobiec rozwinięciu się zespołu bólowego (ból fantomowy po amputacji kończyny lub piersi, ból po torakotomii albo mastektomii). Szczególne znaczenie mają blokady/neurolizy/termolezje/kriolezje/chirurgiczne przecięcia struktur nerwowych w zespołach bólowych, w których czynnikiem modulującym jest nadmierna aktywność układu współczulnego.

Klasycznym przykładem bólu, który bywa zależny od układu współczulnego, jest ból neuropatyczny, dlatego blokady tego układu stanowią istotny element terapii. Inną możliwością jest wykorzystanie blokad do wstrzykiwania leków w najbliższe otoczenie objętych procesem chorobowym struktur, np. do stawu, do przestrzeni zewnątrzoponowej (opioidów, klonidyny, baklofenu, steroidów itd.). Pozytywny efekt ciągłej blokady zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej występuje zwłaszcza w przypadku bólu neuropatycznego i kostnego u chorego na nowotwór.

Blokady wykorzystujemy również jako ważną metodę diagnostyczno-prognostyczną. Pozytywny, lecz krótkotrwały efekt blokady może potwierdzić wskazanie do wykonania zabiegu neurodestrukcyjnego. W przypadku choroby nowotworowej decyzja o podjęciu leczenia inwazyjnego jest łatwiejsza, ale zawsze trzeba wnikliwie rozważyć wszystkie zalety, ale i potencjalne uboczne skutki postępowania terapeutycznego. Nie należy traktować inwazyjnych metod leczenia jak czwartego szczebla drabiny analgetycznej, ale wykonywać zabiegi odpowiednio wcześnie, czyli kiedy tylko chory zaczyna odczuwać ból. Pozwala to na znaczne ograniczenie złożonego leczenia farmakologicznego i/lub opóźnienie jego rozpoczęcia. W każdym przypadku zastosowania technik inwazyjnych istnieje ryzyko powikłań, wystąpić też mogą objawy niepożądane. Trwałe uszkodzenie struktur nerwowych, a szczególnie nerwu obwodowego, może mieć przykre konsekwencje, takie jak parestezje, uczucie odrętwienia, a także deficyt ruchowy. Dlatego przed wykonaniem każdego zabiegu inwazyjnego należy poinformować pacjenta o ryzyku wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań. Konieczne jest również uzyskanie świadomej, pisemnej zgody na każdy zabieg.

Zastosowanie metody inwazyjnej można poprzedzić blokadą diagnostyczno-prognostyczną z użyciem LZM. Takie postępowanie pomaga określić, z jakim rodzajem bólu mamy do czynienia, oraz pokazuje choremu zalety i wady przyszłej techniki neurodestrukcyjnej. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z faktu, że LZM działa zawsze silniej niż środek neurodestrukcyjny, jak również, że narażamy chorego na dwukrotne przeprowadzenie takiego samego zabiegu. Warto zawsze wykonanie blokady diagnostycznej głęboko przemyśleć. W kolejnych artykułach przedstawię następujące zagadnienia:

  1. Interwencyjne metody leczenia bólu w przebiegu przewlekłych chorób trzustki
  2. Leczenie bólu w przebiegu zespołu bólowego miednicy mniejszej
  3. Leczenie bólu w przebiegu neuralgii i neuropatii trójdzielnej
  4. Leczenie bólu w neuralgiach nerwów obwodowych techniką termolezji
  5. Leczenie bólu w neuralgii popółpaścowej (PHN)
  6. Leczenie spastyczności po urazie rdzenia.

Podsumowanie

  1. Wszystkie interwencyjne metody leczenia bólu przewlekłego: blokady, neurolizy, termolezje, kriolezje i techniki chirurgiczne, mogą wiązać się z groźnymi powikłaniami i dlatego zabiegi należy wykonywać w wyspecjalizowanych ośrodkach, które zapewniają wykwalifikowanych specjalistów, sprzęt monitorujący, aparaturę do wykonywania procedur inwazyjnych i możliwość leczenia w warunkach szpitalnych ewentualnych powikłań.
  2. Przed przeprowadzeniem każdego zabiegu inwazyjnego lekarz ma obowiązek udzielić choremu wszechstronnej, wyczerpującej informacji na temat wszystkich aspektów stosowanej techniki inwazyjnej i uzyskać jego świadomą, pisemną zgodę na zabieg.
  3. Warunki bezpiecznego wykorzystywania technik inwazyjnych: dobra kwalifikacja chorego do zabiegu (po bardzo dokładnym przeanalizowaniu wskazań i przeciwwskazań), dobra znajomość anatomii, znajomość technik wykonywania każdej procedury, zastosowanie sprzętu właściwego do wykonania zabiegu, odpowiednich sposobów obrazowania i monitorowania. Osoba stosująca techniki inwazyjne musi mieć doświadczenie w wykonywaniu procedur inwazyjnych.
  4. Wskazania do zastosowania technik inwazyjnych ma co najmniej 5–10 proc. chorych z bólem przewlekłym.
  5. Techniki interwencyjne są ważnym uzupełnieniem farmakoterapii i innych metod leczenia wykorzystywanych w terapii bólu przewlekłego. Mogą przynieść wymierny efekt, zwłaszcza jeżeli zostaną zastosowane u chorych, u których są wskazania do wykorzystania techniki inwazyjnej, a zabieg jest wykonamy na właściwym etapie zaawansowania choroby. Badania oceniające skuteczność technik inwazyjnych są niełatwe, ponieważ bardzo trudno zebrać jednolitą i jednocześnie dużą grupę pacjentów w stosunkowo krótkim czasie.<

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów związanego z prezentowanymi w artykule zagadnieniami.

Piśmiennictwo u autorki.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza