27 czerwca 2018

Potrzebne są radykalne zmiany w zakresie interny

Spotkanie w Radziejowicach

Wiosenne, dziewiąte już spotkanie ordynatorów  oddziałów wewnętrznych mazowieckich szpitali odbyło się w Radziejowicach 20–21 kwietnia. Prowadził je dr n. med. Marek Stopiński, konsultant wojewódzki w dziedzinie interny i ordynator Oddziału Wewnętrznego w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckiem. Przybyli także: prof. Jacek Imiela, konsultant krajowy, Maciej Hamankiewicz, ówczesny prezes NRL, Łukasz Jankowski, prezes ORL w Warszawie, Jarosław Chmielewski, dyrektor Wydziału Zdrowia Urzędu Wojewódzkiego w Warszawie, oraz przedstawiciele władz administracyjnych i samorządowych zajmujący się ochroną zdrowia.

Interna nadal boryka się z wieloma problemami. Sytuacja na Mazowszu prawie nie odbiega od stanu w pozostałych województwach. Wprawdzie prezes Maciej Hamankiewicz powiedział, że mazowiecka interna w porównaniu ze śląską „ma raj”, ale to nie przekonało uczestników.

Prof. Jacek Imiela stwierdził, że odnotował pewne sukcesy w nieustannym dopominaniu się o podniesienie rangi interny, ale to sukcesy połowiczne. Uznano wprawdzie tę specjalizację za priorytetową, ale nie zwiększono środków na jej finansowanie. Przywrócono możliwość tworzenia internistycznych poradni przyszpitalnych, lecz ich liczba nie rośnie i nie zapewniono także ich finansowania. Zagwarantowano odpowiednią do potrzeb liczbę rezydentur, nie ma jednak wystarczającej liczby chętnych do kształcenia się.

Marek Stopiński podkreślił, że mamy wprawdzie mapy potrzeb zdrowotnych, ale nie odzwierciedlają one sytuacji kadrowej w szpitalach, przede wszystkim na oddziałach wewnętrznych. Brak lekarzy w szpitalach stanowi jeden z głównych problemów interny, ale brakuje także pielęgniarek i salowych.

Nie sprawdziło się ubiegłoroczne optymistyczne przewidywanie, że wprowadzenie sieci szpitali poprawi sytuację. Autorzy reformy mówili wtedy: „Reforma to w pewnym stopniu powrót do starej koncepcji szpitala z czterema podstawowymi oddziałami: interną, chirurgią, ginekologią z położnictwem i pediatrią. W szpitalach, głównie powiatowych, w których oddziały poszły za daleko w stronę wąskiej specjalistyki, będą one traktowane jak interna. Będą mogły wykonywać procedury z zakresu węższych profili i w dużej mierze zajmować się pacjentami w podeszłym wieku”. Tymczasem jest wręcz przeciwnie: reforma doprowadziła do likwidacji interny w szpitalach w niektórych miastach, np. w sytuacji, gdy kilka jednostek łączyło się w jeden organizm, aby pozostać w sieci.

A pacjenci, zwłaszcza starsi, z kilkoma współistniejącymi chorobami, po konsultacji dokonanej przez wszystkich specjalistów, nigdzie niechciani, bo leczenie wymagałoby dużych nakładów finansowych, po staremu trafiają na oddziały wewnętrzne. Jest ich tak wielu, kierowanych „na ostro”, tzn. najczęściej z SOR, że nie ma miejsca dla pacjentów planowych. Przykładowo interna w Pruszkowie przyjmuje miesięcznie tylko dwóch pacjentów planowych, a wiele oddziałów zlikwidowało przyjęcia planowe. Około 90 proc. przyjęć na internie to właśnie przyjęcia „ostre”, w stanie zagrożenia życia. Przeniesienie nocnej pomocy lekarskiej do szpitali powiększyło liczbę chorych przywożonych karetkami na SOR, szczególnie w miastach, w których szpitale są wybudowane na obrzeżach. A zdarzają się nawet oddalone od centrum o 10 km. Co mają począć wieczorem lub nocą chorzy, najczęściej wiekowi pacjenci? Wzywają pogotowie.

Przyczynę tak dużego napływu pacjentów na SOR interniści wiążą ze złą pracą podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz POZ, gdy ma trudności z postawieniem diagnozy, kieruje lub radzi pacjentowi zgłosić się na SOR. Drugi zarzut wobec lekarzy pierwszego kontaktu to niestaranność. Pacjenci kierowani do szpitala z POZ nie mają wykonanej wstępnej diagnostyki. Być może dlatego, że POZ nie ma obowiązku przeznaczania na badania określonej części otrzymywanych środków. Wszyscy obecni na spotkaniu podkreślali, że współpraca z lekarzami pierwszego kontaktu jest bardzo trudna. Mimo tak złej opinii o POZ, wielu internistów odchodzi ze szpitali i podejmuje pracę w POZ, ponieważ nie wytrzymują pracy w ciągłym napięciu wywieranym przez SOR na przepełnionych oddziałach z dostawkami, a także z powodów finansowych – otrzymują wysoką stawkę godzinową, znacznie wyższą niż w szpitalu.

Zjawisko uciekania z interny jest powszechne. Lekarze z węższą specjalizacją, np. z kardiologii czy diabetologii, choć nominalnie są internistami, wybierają oddziały ze swoją specjalizacją. Z powodu braku lekarzy specjalistów w wielu szpitalach ograniczana jest działalność oddziałów wewnętrznych – likwiduje się część łóżek. Olbrzymim problemem jest zapewnienie obsady dyżurowej, na wielu oddziałach samodzielne dyżury rezydentów nawet po krótkim stażu stały się już powszechne.

W jednym z opolskich powiatów, żeby przywrócić działalność oddziału internistycznego, starosta powiatowy gotów jest zapłacić kilkanaście tysięcy złotych i przydzielić służbowe mieszkanie. Inni starają się zachęcić lekarzy możliwością wyjazdów na szkolenia czy robienia doktoratu. W Nowym Mieście nad Pilicą 39–łóżkowym oddziałem wewnętrznym zajmuje się dwóch lekarzy, dyżurują pediatrzy, a internista jest pod telefonem. Podobnie sytuacja przedstawia się w Węgrowie, Grójcu i wielu innych małych miastach.

Oddziały wewnętrzne nadal przynoszą straty. Trudno się więc dziwić, że menedżerowie chętnie redukują ich wielkość. W 2017 r. Szpital przy ul. Stępińskiej w Warszawie zmniejszył liczbę łóżek internistycznych o 45, szpital na Bródnie o 25, szpital w Mińsku o 30, w Kozienicach o 15, w Pruszkowie o 20. Trwał remont interny w Międzylesiu, była więc zamknięta. Oczywiście, prace renowacyjne podnoszą standard pobytu pacjentów, ale w konsekwencji liczba łóżek zmniejsza się, co sprawia, że wydłużają się kolejki oczekujących na hospitalizację. Szczególnie trudna sytuacja jest w Warszawie, gdzie brakuje łóżek internistycznych, ich liczba zmniejszyła się do 836, a chorzy na SOR czekają nawet ponad 48 godzin na przyjęcie do szpitala. W związku z tą sytuacją w listopadzie 2017 z inicjatywy dyrektora Wydziału Zdrowia Urzędu Wojewódzkiego zorganizowana została konferencja poświęcona problemom interny na Mazowszu.

Mniejsza liczba łóżek wpływa na spadek liczby przyjmowanych pacjentów. W 2017 r. zmniejszyła się do 126 tys. ze 133 tys. w 2016. Przyczyny hospitalizacji pozostają takie same: najwięcej z powodu niewydolności serca, ostrej niewydolności nerek i zapaleń płuc. Wśród pacjentów dominują osoby w wieku podeszłym, 52 proc. hospitalizowanych to chorzy powyżej 70. roku życia, a 31 proc. ma więcej niż 80 lat.

Wartość kontraktów dla oddziałów wewnętrznych nie zwiększa się od lat, a ciągle rosną koszty utrzymania placówek i terapii. W czasie dyskusji padały propozycje zmiany finansowania interny, np. zniesienia limitów na przyjęcia „ostre” albo wydzielenie z kontraktu całego szpitala osobnego kontraktu dla interny ze względu na przyjęcia ratujące życie, które stanowią 90 proc. wszystkich przyjęć.

Koniecznie należy poprawić system finansowania interny, bowiem w przeciwnym razie może dojść do upadku całego systemu kształcenia modułowego, w głównej mierze opartego na oddziałach wewnętrznych, a także do zachwiania się całego systemu lecznictwa w regionie i w Polsce.

Uczestniczący w spotkaniu prezes Łukasz Jankowski przedstawił cele, jakie uważa za najważniejsze dla samorządu lekarskiego w najbliższych latach. Obok wzrostu wynagrodzeń i dyskusji nad programem specjalizacji, zaliczył do nich problem wypalenia zawodowego i mobbingu oraz integracji środowiska. Mówił o koniecznych zmianach w postrzeganiu izb lekarskich i rozpoczęciu starań o wprowadzenie płatnego urlopu dla poratowania zdrowia i urlopu naukowego.

W drugim dniu spotkania odbyły się dwie sesje szkoleniowe poświęcone diabetologii. Wykładowcami byli m.in.: prof. E. Franek, prof. L. Czupryniak, prof. A. Szypowska, dr n. med. M. Bernas, dr hab. J. Lewandowski, dr n. med. M. Stopiński. <

Małgorzata Skarbek

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza