17 grudnia 2018

Co każdy lekarz powinien wiedzieć o chirurgii bariatrycznej

Z naszej praktyki

Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, przewodniczący Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej, II Wydział Lekarski WUM, Szpital Czerniakowski w Warszawie

Niezależnie od tego, czy właśnie skończyli Państwo studia medyczne, czy jesteście lekarzami z wieloletnim stażem, czy jesteście chirurgami, internistami, ginekologami, okulistami, czy też lekarzami innej specjalności, istnieje duże prawdopodobieństwo, graniczące z pewnością, że na swojej drodze zawodowej spotkacie pacjenta, który choruje na otyłość, a zgłosił się do Was w celu leczenia jej powikłań.

Skąd ta pewność? Zgodnie  z wynikami licznych badań, otyłość prowadzi do wielu schorzeń. Wśród nich należy niewątpliwie wymienić: cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, zespół snu z bezdechem, zmiany zwyrodnieniowe stawów, zespół policystycznych jajników i wiele innych. Trzeba zaznaczyć, że wpływ otyłości na rozwój wymienionych schorzeń nie jest symboliczny, ma wręcz decydujący charakter. Przykładowo prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy typu 2 u mężczyzny z BMI >35 j. jest 23-krotnie (2300 proc.!) większe aniżeli w przypadku mężczyzny o prawidłowej masie ciała. Rodzi się zatem pytanie: jakie mają Państwo szanse na efektywne kontrolowanie choroby, z którą pacjent zgłosił się do Was, bez efektywnego leczenia jej praprzyczyny, jaką jest otyłość? Wszystkie towarzystwa naukowe w opracowaniach poświęconych schorzeniom związanym z otyłością wymieniają wśród głównych celów terapeutycznych redukcję masy ciała.
Zapewne każdy lekarz – specjalista zajmujący się leczeniem danego powikłania otyłości, dokłada wszelkich starań, aby także i ten cel terapeutyczny osiągnąć. Oczywiste jest zatem zalecenie choremu odpowiedniej diety, zmiany stylu życia, włączenia farmakoterapii otyłości lub psychoterapii.
Należy jednak w tym miejscu podkreślić, że w przypadku części osób z najbardziej zaawansowanymi postaciami choroby osiągnięcie celu terapeutycznego, jakim jest redukcja masy ciała, czy nawet tylko jej stabilizacja, będzie niemożliwe. Wskazują na to wyraźnie liczne wyniki badań i, bądźmy szczerzy, Państwa codzienne obserwacje.

Tu najczęściej pojawia się wątek nieefektywności leczenia zachowawczego otyłości wynikającej z braku „silnej woli” chorego, niedostosowania się do wydawanych mu zaleceń i innych przyczyn go obciążających. Chciałbym jednak zachęcić Państwa do sięgnięcia do wyników badań przeprowadzonych w ostatnich latach, dotyczących osób poddanych operacjom bariatrycznym, wyraźnie wskazujących, że osiągnięcie redukcji masy ciała metodami zachowawczymi w grupie pacjentów chorujących na najbardziej zaawansowane postacie otyłości jest niemożliwe, ponieważ zaburzona homeostaza energetyczna organizmu wynika z… choroby otyłości. Choroby otyłości rozumianej nie jako nadmiar kilogramów, lecz jako zaburzenia neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów. Z jednej strony badania wykazały, że poposiłkowe hamowanie greliny (w uproszczeniu: hormonu decydującego o tym, że jesteśmy głodni) jest zaburzone u chorujących na otyłość. Z drugiej strony dowodzą, że u osób cierpiących na otyłość stwierdza się brak poposiłkowego wydzielania GLP-1 (znowu w uproszczeniu: hormonu decydującego o tym, że odczuwamy sytość).

A zatem, tak, to prawda, że chorujący na otyłość odczuwają stale głód, a nie doznają uczucia sytości, ale nie wynika to z ich braku silnej woli, lecz z zaburzonych mechanizmów regulacji spożycia pokarmów. Wyobraźcie sobie Państwo, zwracam się tutaj do tych, którzy nie chorują na otyłość, a zatem wyobraźcie sobie taką sytuację: jesteście stale głodni i nigdy nie odczuwacie sytości, niezależnie od tego, ile zjecie i kiedy! Oczywiście poruszam się tutaj w sferze dużego uproszczenia, ponieważ współczesna wiedza o przyczynach rozwoju otyłości jest zdecydowanie bardziej złożona i dotyczy nie tylko dostarczania energii, ale i jej wydatkowania (wcale nierozumianego jako aktywność fizyczna), roli bakterii jelitowych oraz innych przyczyn. Wracając zatem do chorego, u którego zastosowaliśmy wszystkie dostępne metody leczenia zachowawczego otyłości i mimo to obserwujemy dalszy postęp choroby: czy jest coś, co możemy mu zaoferować? Oczywiście właśnie w takim przypadku powinniśmy poinformować pacjenta o możliwości dalszego leczenia metodami chirurgicznymi. Kiedy to zrobić? Odpowiedź wydaje się stosunkowo prosta, gdyż wskazania do leczenia chirurgicznego otyłości są od wielu lat ugruntowane i dotyczą osób, u których stwierdzamy BMI >40 j., lub chorych ze wskaźnikiem BMI >35 j., u których występują powikłania otyłości.

Czy zatem każdego chorego spełniającego te kryteria należy skierować do leczenia chirurgicznego otyłości? Z jednej strony wyniki badań wskazują jednoznacznie, że chirurgia bariatryczna prowadzi do zmniejszenia ryzyka zgonu w obserwacji odległej i to wcale nie symbolicznego, bo wynosi 27–80 proc., w zależności od metodologii, jaką przyjęto w danym badaniu, i czasu obserwacji. Ponadto chirurgia bariatryczna prowadzi do ustępowania wielu powikłań otyłości, m.in. cukrzycy i nadciśnienia, a jednocześnie umożliwia odstawienie większości stosowanych wcześniej leków służących kontroli wymienionych chorób. Przyczynia się to do redukcji nakładów finansowych na leczenie tej grupy pacjentów. Z drugiej strony, jak każde leczenie chirurgiczne, także chirurgia bariatryczna wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań. Wprawdzie, dzięki postępowi, jaki dokonał się w ostatnich latach za sprawą wprowadzenia technik miniinwazyjnych, standaryzacji postępowania, dostępności nowoczesnego sprzętu medycznego, ryzyko powikłań zostało istotnie ograniczone, jednak nadal istnieje. Dlatego zasadne wydaje się indywidualne rozpatrywanie przypadku każdego chorego.

Co może być dla lekarza sprawującego opiekę nad chorym cenną wskazówką? Kiedy powinien poinformować pacjenta o wskazaniach do leczenia chirurgicznego otyłości? Jak już wspomniałem, wskazane jest to w sytuacji, kiedy chory spełnia kryteria kwalifikacyjne. Jeżeli jednak jest to pierwszy nasz kontakt z pacjentem lub początek terapii, wydaje się, że wskazana jest obserwacja chorego. Gdy dzięki wdrożonemu postępowaniu zachowawczemu uzyskujemy redukcję masy ciała, leczenie chirurgiczne może być odroczone. Jeżeli jednak obserwujecie Państwo dalszy, stały postęp choroby, wyrażony wzrostem masy ciała, nie ma uzasadnienia dla dalszego leczenia zachowawczego. Proszę, sporządzajcie Państwo prosty wykres zmian masy ciała chorego obserwowanych podczas kolejnych wizyt. Jeżeli dostrzeżecie trend wzrostowy, nawet mimo okresowych spadków, jedynym ratunkiem dla tego chorego jest chirurgia bariatryczna. Tylko proszę, niech obserwacja nie trwa zbyt długo. Niestety, to się zdarza, dowodem są przypadki chorych, u których wskaźnik BMI wynosi 70, 80 j. lub więcej, a każdy z nich zgłasza się do chirurgicznego leczenia otyłości z walizką leków!

Dlaczego uważam, że każdy lekarz spotka na swojej drodze zawodowej chorego ze wskazaniami do chirurgicznego leczenia otyłości? Ponieważ wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w naszym kraju wskazują, że około 1 proc.
dorosłych Polaków choruje na otyłość olbrzymią (wskaźnik BMI >40), a u około 5 proc. stwierdza się otyłość II stopnia (BMI >35). Oznacza to, że w typowej praktyce lekarza rodzinnego problem dotyczy około 100 chorych! Proszę o wnikliwe zbadanie tych chorych i rozważenie, czy aby nie mają wskazań do chirurgicznego  leczenia otyłości. Co współczesna chirurgia może zaoferować pacjentowi z otyłością olbrzymią? Mówiąc ogólnie: operacje wykonywane technikami małoinwazyjnymi (laparoskopia) na przewodzie pokarmowym. Ich celem nie jest „zmniejszenie żołądka” czy ograniczenie trawienia i wchłaniania spożytych substancji pokarmowych. Tak opisywaliśmy wspomniane operacje jeszcze przed kilkoma, kilkunastoma laty, kiedy nie dysponowaliśmy wiedzą, że niejako naprawiają zaburzone mechanizmy neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów.
Z jednej strony prowadzą do obniżenia stężenia greliny, z drugiej przywracają poposiłkowe wydzielanie GLP-1.

Oczywiście nie u wszystkich chorych chirurgia bariatryczna zdziała cuda, jakie obserwujemy u wielu poddanych operacjom. Często pacjent podczas kontroli pooperacyjnych mówi, że nareszcie nie czuje przejmującego głodu, który towarzyszył mu niejednokrotnie przez całe życie, czy też, że niewielka porcja pokarmu przynosi uczucie sytości. Ale na pewno chirurgia bariatryczna jest jedyną szansą na zdrowsze i normalne życie tych pacjentów. Proszę Państwa tylko o to, byście dali im szansę. 

Śmiertelność w obserwacji odległej w grupie chorych poddanych leczeniu chirurgicznemu otyłości (surgical patients) względem grupy chorych niepoddanych leczeniu
operacyjnemu (matched control patients).

Na podstawie: Arterburn DE i wsp. Association between bariatric surgery and long-term survival. JAMA. 2015; 313: 62–70.

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza