30 stycznia 2019

Kapsaicyna w leczeniu zlokalizowanego obwodowego bólu neuropatycznego

Dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Kapsaicyna jest wysoko wybiórczym agonistą receptora waniloidowego z grupy receptorów przejściowego potencjału TRPV1 (transient receptor potential V1) receptor potential vaniloid receptor. Początkowy wpływ kapsaicyny polega na aktywacji nocyceptorów w skórze, co wywołuje podrażnienie i rumień w wyniku uwolnienia wazoaktywnych neuropeptydów (substancji P). Po ekspozycji na kapsaicynę nocyceptory skóry stają się mniej czułe na różne bodźce, dlatego jej późne działanie określane jest jako „znieczulenie”.

Po tygodniu od zastosowania plastra zawierającego kapsaicynę o wysokim 8-proc. stężeniu w obrębie skóry dochodzi do otwarcia kanałów jonowych dla jonów wapnia, gwałtownego napływu tych jonów do komórki i odwracalnego uszkodzenia mitochondriów. Skutkiem jest długotrwały zanik skórnych nerwów obwodowych. Indukowane kapsaicyną zmiany w nocyceptorach skóry i nerwach obwodowych są odwracalne. Powrót normalnej funkcji receptorów i regeneracja włókien nerwowych następuje po 12 tygodniach. Ten efekt stosowania kapsaicyny o wysokim stężeniu, w postaci plastrów, należałoby zaliczyć do działania neurodestrukcyjnego.

Mechanizm działania kapsaicyny polega również na usuwaniu neuroprzekaźnika substancji P z zakończeń włókien nerwowych. W konsekwencji dochodzi do odwracalnego uszczuplenia zapasów substancji P, a zatem do zmniejszenia transmisji bólu z obwodowych włókien nerwowych do wyższych pięter OUN.

Skuteczność kapsaicyny stosowanej w postaci maści o stężeniu < 1 proc. wykazano w: neuropatii cukrzycowej (NNT: 2,5–4,9) PHN (NNT: 5,3) po uszkodzeniu nerwu (NNT: 3,5) zespole piekących ust neuropatycznych bólach twarzy neuralgii trójdzielnej odruchowej dystrofii współczulnej PHN neuropatii w przebiegu zakażenia wirusem HIV osteoartrozie zespole Guillaina-Barrégo fibromialgii przetrwałym bólu pooperacyjnym (zespół bólu po mastektomii).

Stosowanie kapsaicyny w postaci maści wymaga wielokrotnych aplikacji i związane jest z uporczywym bólem występującym u pacjenta w wyniku kontaminacji z ubraniem/pościelą.

Od 2009 r. dostępna jest również w Polsce 8-proc. kapsaicyna w postaci plastrów.

8-proc. kapsaicyna jest skuteczna u pacjentów: z neuralgią popółpaścową z neuropatią w przebiegu zakażenia wirusem HIV z polineuropatią po chemioterapii z bolesną neuropatią cukrzycową (badania są w toku).

Na podstawie badań in vitro ocenia się, że podczas godzinnej aplikacji do warstw naskórka i skóry wchłania się zaledwie 1 proc. kapsaicyny. Największe wykryte stężenie kapsaicyny u pacjentów leczonych przez 60 min wynosiło 4,6 ng/ml, co odnotowano przed upływem 20 min po odklejeniu plastra. Tendencja do zanikania występuje w czasie 3–6 godz. od odklejenia plastra (okres półtrwania wynosi około 130 min). Plaster ma wymiary 14 x 20 cm i zawiera 179 mg kapsaicyny (640 mg kapsaicyny/1 cm2). Zalecane jest przyklejanie maksymalnie czterech plastrów. Każdy ma stronę przylegającą, zawierającą substancję czynną, i zewnętrzną warstwę podkładową. Strona przylegająca pokryta jest usuwalną, przezroczystą, niezadrukowaną, poprzecznie naciętą folią.

Zasady stosowania plastra:

Plaster nakładamy na bolesne miejsce skóry, dokładnie je oznaczając.

Skórę w tym miejscu znieczulamy za pomocą kremu EMLA. Czas aplikacji kremu EMLA pod opatrunek okluzyjny wynosi 60 min.

Krem EMLA należy dokładnie zmyć wodą z mydłem, a skórę osuszyć. (Niektórzy eksperci uważają, że zastosowanie kremu EMLA nie jest konieczne. Wydłuża bowiem o ponad godzinę procedurę w wyniku problemów z osuszeniem skóry, co powoduje, że plaster słabo przylega. W dodatku większość chorych i tak w mniej więcej 30. minucie po nałożeniu plastra zgłasza ból wymagający zastosowania leku przeciwbólowego). Zgodnie z aktualną procedurą rejestracyjną 8-proc. kapsaicyny wcześniejsze znieczulenie skóry przed naklejeniem plastra nie jest konieczne.

Plaster przylepiamy tylko na nieuszkodzoną, niepodrażnioną (nie wolno golić włosów, jeśli są, należy je obciąć nożyczkami), suchą skórę.

Plaster przycinamy przed zdjęciem folii osłaniającej dokładnie do obszaru skóry objętej bólem.

Czas aplikacji wynosi 30 min w obrębie dłoni i stóp, 60 min w innych częściach ciała.

Plaster bardzo dokładnie musi przylegać do powierzchni skóry (należy umocnić go bandażem i nałożyć skarpety lub rękawiczki).

Wskazana jest kontrola ciśnienia tętniczego krwi (mogą występować przejściowe zwyżki ciśnienia).

Jeżeli ból utrzymuje się lub nawraca, leczenie można powtarzać co 90 dni.

Plaster powinien aplikować lekarz lub wyszkolona pielęgniarka pod nadzorem lekarza.

Aplikacji należy dokonywać w rękawiczkach nitrylowych (nie lateksowych). Nie wolno przybliżać plastra do oczu i błon śluzowych.

Plaster należy zdejmować powoli i delikatnie, jednocześnie zwijając go do wewnątrz (by zmniejszyć ryzyko aerozolizacji).

Błony śluzowe i spojówki oczu osoba aplikująca chroni okularami i maską.

Po usunięciu plastra na leczoną powierzchnię należy nałożyć żel oczyszczający i pozostawić go na około 1 min.

Resztki kapsaicyny i żel usuwamy suchą gazą.

Żel i chłodzenie skóry najlepiej likwidują ostry ból związany z aplikacją.

Na zakończenie miejsce aplikacji należy umyć wodą i mydłem.

Jeżeli przypadkowo dojdzie do kontaktu plastra ze skórą w miejscu niewłaściwym, na okolicę tę także należy nałożyć żel oczyszczający.

Jeżeli w czasie aplikacji plastra lub po niej chory skarży się na silne dolegliwości, można zastosować doustne leki przeciwbólowe o szybkim początku działania i miejscowe ochładzanie skóry.

Nie ma konieczności szczególnego dostosowywania dawki kapsaicyny u chorych z niewydolnością nerek i wątroby.

Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów poniżej 18. roku życia.

Nie zaleca się stosowania leku w obrębie głowy.

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania plastrów z kapsaicyną u kobiet w ciąży i karmiących.

W badaniach na zwierzętach nie wykryto teratogennego działania kapsaicyny, u szczurów natomiast stwierdzono obniżenie płodności. W badaniach toksycznego wpływu na reprodukcję, przeprowadzonych na szczurach, zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie liczby i odsetka ruchomych plemników u osobników leczonych przez 3 godz. dziennie.

Nie prowadzono badań mających odpowiedzieć na pytanie, czy plastry z kapsaicyną zaburzają koncentrację i utrudniają prowadzenie pojazdów mechanicznych. Mało prawdopodobne jest jednak, aby kapsaicyna wpływała bezpośrednio na OUN i w jakikolwiek sposób oddziaływała na procesy poznawcze, pamięć oraz czas reakcji.

Działania niepożądane/wady:

Przemijające uczucie pieczenia, ból, rumień i świąd w miejscu nałożenia plastra. Reakcje niepożądane są przejściowe, samoograniczające się i zazwyczaj mają natężenie łagodne lub umiarkowane.

Nie stwierdzono żadnych ograniczeń funkcji neurologicznych, poza okresowo występującymi zaburzeniami odczuwania gorąca w miejscu nałożenia plastra.

Wysoka cena leku.

Długi czas trwania procedury (około 3 godz.). 

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza