27 lutego 2019

Era koronera

Konrad Pszczołowski

Od dość dawna Polska boryka się z problemem stwierdzania zgonu. Ostatnie, obowiązujące do dziś przepisy wydano wiele lat temu, w poprzednim systemie organizacyjno-prawnym. Określa je ustawa z 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (DzU z 2017 r., poz. 912). Przez te 60 lat ludzie (tak jak i przedtem) rodzą się, żyją, a potem umierają. Ta kolej rzeczy się nie zmienia.

Zmienia się natomiast otaczająca nas rzeczywistość. To, co sprawnie funkcjonowało w warunkach socjalistycznej służby zdrowia, nie przystaje do obecnego systemu. Należy podkreślić, że dotyczy to głównie obszaru pozaszpitalnego. Coraz częściej media donoszą o niemożności uzyskania karty zgonu w warunkach domowych. Rzadziej, ale burzliwiej, komentowane są przypadki stwierdzania zgonu w zdarzeniach nagłych. Skąd te problemy?

Według obecnie obowiązujących zasad to lekarz stwierdza zgon i wystawia kartę zgonu, która służy celom statystycznym i do pochówku zwłok. Na jej podstawie urząd stanu cywilnego wydaje akt zgonu (wymagany np. w postępowaniu spadkowym). Zgonu nie może stwierdzić pielęgniarka ani ratownik.

Zgon w szpitalu stwierdza i potwierdza lekarz – bo jest na miejscu. W zdarzeniach nagłych wypadkowych lub kryminalnych zwłoki trafiają do zakładu medycyny sądowej, gdzie kartę zgonu wystawia lekarz po sekcji. Tu przepisy nie rozbiegły się z realiami. Gorzej jest w warunkach ambulatoryjnych.

Do dziś obowiązuje rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (DzU 1961.39.202), wedle którego wystawienie karty zgonu należy do obowiązków lekarza, który ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu chorego udzielał mu świadczeń lekarskich.

Temat jest zbyt poważny, żeby kpić, ale stan faktyczny ociera się o czarny humor. Ciągle aktualne przepisy o zgonach określają zadania felczerów i położnych wiejskich, pielęgniarek zatrudnionych w wiejskim pielęgniarskim punkcie zdrowia na terenie danej gromady oraz obowiązki organów prezydium powiatowej rady narodowej. A jeśli „istnieje uzasadnione podejrzenie, że przyczyną śmierci było przestępstwo lub samobójstwo albo nie można ustalić tożsamości zwłok”? Należy niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub najbliższy organ Milicji Obywatelskiej (!), a w razie potrzeby natychmiastowego zabezpieczenia śladów – „ponadto sołtysa lub biuro gromadzkiej rady narodowej. W tym przypadku należy powstrzymać się od wystawienia karty zgonu”.

W warunkach „pokojowych” (ambulatoryjnych, poza-szpitalnych, do domu) na ogół przyjeżdża zespół pogotowia. Bez lekarza. Dzisiejszy system ratownictwa medycznego opiera się głównie na takich zespołach. Zespół wysyłany jest przez dyspozytora medycznego po zebraniu wstępnego wywiadu.

Jeśli przyjedzie do żywej osoby, zabezpiecza podstawowe funkcje życiowe i przewozi ją na SOR. Tam podjęte zostają dalsze czynności (ponowny triaż, diagnostyka, leczenie, ewentualnie wypis lub przyjęcie) pod kierownictwem i według decyzji lekarza.

UWAGA: zgodnie z obowiązującymi zasadami zespół pogotowia odstępuje od zabrania kogoś na SOR jedynie w razie świadomej, podpisanej odmowy. Nie leczy w domu, nie stwierdza zgonu. Niezrozumienie tych zasad powoduje liczne kontrowersje i konflikty, także w środowiskach medycznych. Niestety, jest też faktem, że za pomocą Państwowego Ratownictwa Medycznego od lat uzupełnia się niedostatki i niedociągnięcia organizacyjne krajowego systemu ochrony zdrowia. Podobną rolę pełniło przedtem Pogotowie Ratunkowe, zwane „przychodnią na kółkach”. To zjawisko tak powszechne, że dawno już zostało uznane za normę.

Stosunkowo niedawno zauważono jednak, że wiele przepisów, stworzonych w poprzednim systemie polityczno-społecznym, nie przystaje do obecnej rzeczywistości. Zgłaszały to media, samorząd lekarski i jednostki samorządu terytorialnego, próbując doprowadzić do uregulowania kwestii stwierdzania zgonu i wydawania karty zgonu.

Parlamentarzyści podejmowali gorące niekiedy dyskusje, z których nic nie wynikało. W pewnym momencie, a było to kilka lat temu, ktoś rzucił magiczne, zagraniczne słowo „koroner”, znane wszystkim z filmów i powieści kryminalnych. Od tego czasu koroner stanowi ukoronowanie wszystkich dyskusji, reportaży i wywiadów o potrzebie ponownego uregulowania problemu stwierdzania zgonu. Pojawiły się już plany nowych przepisów (projekt UD 369). Czytamy tam: „Rekomendowane jest działanie legislacyjne polegające na wprowadzeniu nowoczesnych rozwiązań prawnych umożliwiających m.in. w każdym województwie funkcjonowanie koronera”…

Koroner (ang. Coroner) – urząd o wielowiekowych tradycjach, powołany przez króla Ryszarda Lwie Serce w anglosaskim systemie prawnym w XII w. (a możliwe, że wcześniej, jako pomocniczy dla królewskiego szeryfa). Funkcjonuje do dziś np. w Wielkiej Brytanii, Irlandii, Australii, USA, Kanadzie. Obecnie to „urzędnik sądowy zobowiązany do wyjaśnienia przyczyn nienaturalnej/gwałtownej śmierci”. Jest mianowany lub (w niektórych stanach USA) wybierany. Koroner musi być na ogół lekarzem patologiem z co najmniej pięcioletnią praktyką lub prawnikiem (adwokatem). Najlepiej zaś, jeśli ma podwójne wykształcenie (lekarz i prawnik). W niektórych stanach USA nie ma koronera. To szeryf powołuje do pomocy lekarza patologa (i ewentualnie innych specjalistów, np. toksykologa). W Polsce używa się potocznie określenia „koroner” w stosunku do lekarza medycyny sądowej, co jest też uznane i stosowane w innych krajach. Wspomniane ustawy polskie pozwalają przeszkolić i zatrudnić nielekarza do stwierdzania wszelkich zgonów. Jednak nazwanie go „koronerem” mogłoby wywołać nieporozumienia spowodowane faktem obniżenia rangi urzędu.

Wiadomo, że liczba zgonów w Polsce to około 350 tys. rocznie (blisko 1 tys. dziennie). Sprawa dotyczy zgonów pozaszpitalnych (kryminalnych, wypadkowych itd.), których jest około 20 tys. rocznie. Trzeba dokładnie przeanalizować, czy warto organizować wielką akcję tworzenia nowej funkcji, czy lepiej przeorganizować system, rozważnie zmieniając dotychczasowe przepisy i tworząc motywacyjny system stawek wynagrodzenia lekarzy sądowych i lekarzy pierwszego kontaktu.

Proponuję przyjrzeć się sytuacji w Czechach, gdzie w 2011 r. wprowadzono koronerów (różny stopień zaawansowania zmian w poszczególnych okręgach) i skorzystać z tych doświadczeń. Należy przy tym brać pod uwagę różnice w wielkości populacji Polski i Czech.

Obowiązujące do dziś rozporządzenie przewiduje za stwierdzenie zgonu ryczałtowe wynagrodzenie dla lekarza, felczera, starszego felczera i innych pracowników medycznych (jeśli dokonują tego poza godzinami pracy). Rozporządzenie stanowi, że jest ono „ustalone na podstawie §7, ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z 12 grudnia 1958 r. w sprawie uposażenia lekarzy, lekarzy dentystów oraz innych pracowników z wyższym wykształceniem zatrudnionych w zakładach społecznych służby zdrowia (DzU nr 74, poz. 376) bądź §18 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Rady Ministrów z 12 grudnia 1958 r. w sprawie uposażeń niektórych pracowników służby zdrowia (DzU nr 74, poz. 379). Osobom wymienionym w ust. 1 przysługuje ponadto zwrot rzeczywistych kosztów przejazdu, jeżeli zwłoki znajdują się w większej odległości niż 1 km od miejsca zatrudnienia bądź zamieszkania tych osób”.

Tak stanowi aktualne polskie prawo, ustanowione kilkadziesiąt lat temu. Zmiana tylko tego fragmentu mogłaby pomóc w rozwiązaniu trudnego problemu. 

„Miesięcznik OIL w Warszawie Puls” nr 3/2019

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza