2 października 2019

Leczenie przeciwbólowe chorób narządu ruchu cz. 5

Dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Drogi podawania NLPZ

W terapii bólu przewlekłego optymalną drogą podawania leków jest droga doustna (przy
zachowaniu maksymalnych dopuszczalnych dawek) i droga miejscowa. Droga doodbytnicza ze względu na środowisko alkaliczne w bańce odbytnicy (NLPZ w większości to słabe kwasy) wiąże się ze zmniejszonym wchłanianiem, a długi okres latencji – z wolniejszym efektem przeciwbólowym. Droga dożylna natomiast zarezerwowana jest do stosowania NLPZ w bólu ostrym (pooperacyjnym i pourazowym). Trzeba pamiętać jednak o bardzo krótkim czasie ich działania po podaniu w formie bolusa (maksymalne stężenie uzyskują w surowicy krwi po 5 minutach, ale po kolejnych 30 – stężenie spada poniżej terapeutycznego). Długi efekt przeciwbólowy uzyskamy tylko, stosując je w stałym wlewie dożylnym. Czas trwania wlewu nie powinien być dłuższy niż 12 godzin (optymalnie 8) ze względu na stabilność leków w roztworze. Ketoprofen i deksketoprofen to leki światłoczułe, dlatego wlew musi być prowadzony przez ciemną strzykawkę i ciemny dren. W przypadku stosowania wlewu, tak szybko jak to tylko możliwe przechodzimy na formy doustne leku. Niezalecana jest droga podawania NLPZ domięśniowa ze względu na krótki czas działania i słabo kontrolowane wchłanianie.

NLPZ stosowane miejscowo

Wszystkie struktury stawowe poza chrząstką są bardzo bogato unerwione i z tego powodu ból w narządzie ruchu cechuje zwykle duże natężenie. Główną rolę w procesie powstawania obwodowego bólu zapalnego odgrywają prostaglandyny, dlatego NLPZ, których podstawowy mechanizm działania polega na blokowaniu syntezy prostaglandyn, pełnią ważną rolę w leczeniu tego rodzaju bólu. Stężenie NLPZ, jakie uzyskuje on w surowicy krwi, wyznacza jego działanie przeciwbólowe, a stężenie w stawie – działanie przeciwzapalne. NLPZ podawane systemowo uzyskują wysokie stężenie w surowicy krwi i stwarzają ryzyko poważnych powikłań w układzie krążenia, przewodzie pokarmowym, nerkach i wątrobie.

Interesujące wydaje się zwrócenie uwagi na miejscowe podawanie NLPZ, jako formę leczenia wspomagającą efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny. NLPZ podawane miejscowo stosowane są zazwyczaj przez kilka tygodni. Wykorzystuje się ich działanie w ostrych bólach mięśniowo-szkieletowych, głównie pourazowych. Liczne badania kliniczne dowiodły, że po podaniu NLPZ miejscowo na skórę stężenie leku w surowicy osiąga zaledwie 5–15 proc. stężenia, które uzyskujemy po podaniu systemowym, natomiast pewna ilość leku trafia do mazi stawowej i błony maziowej. Penetrację leków można znacząco poprawić za pomocą ultradźwięków i jontoforezy. Koncentracja NLPZ po podaniu przezskórnym jest w chrząstce stawowej i łękotkach 4–7 razy większa, a w pochewkach ścięgnistych i w kaletkach maziowych nawet kilkadziesiąt razy większa niż po podaniu NLPZ drogą doustną. Współczynnik NNT dla NLPZ stosowanych powierzchniowo wynosi 3,9 dla zespołów bólu ostrego i 3,1 dla bólu przewlekłego. Współczynnik terapeutyczny NNT oznacza, u ilu chorych należy zastosować dany lek, aby u jednego uzyskać pozytywny efekt terapeutyczny. W terapii bólu korzystne są leki, w przypadku których NNT wynosi około 3. Spośród NLPZ lepszą penetracją przez skórę cechują się żele i mikroemulsje niż kremy i maści. NNT np. dla ketoprofenu wynosi 2,2, dla diklofenaku 3,8, a dla indometacyny 10 (co oznacza, że lek wykazuje słabą penetrację przez skórę).

Preparaty ketoprofenów powinny być przepisywane na receptę, ponieważ są to leki fototoksyczne. Posmarowanych miejsc nie należy zatem wystawiać na działanie światła słonecznego, o czym koniecznie należy poinformować pacjenta. Osoba smarująca po wykonaniu zabiegu musi dokładnie umyć dłonie, gdyż u niej również może dojść do reakcji alergicznej po ekspozycji na światło słoneczne.

Dobrą penetrację przez skórę wykazuje się również etofenamat (traumon). Poza tym jako jedyny może być stosowany pod opatrunek okluzyjny, działa też przeciwobrzękowo.

Wszystkie NLPZ stosowane miejscowo powinny być aplikowane kilkakrotnie w ciągu dnia. W bólu przewlekłym z towarzyszącym procesem zapalnym celowe wydaje się połączenie terapii miejscowej z NLPZ podanym drogą doustną. Połączenie obu dróg podania zapewni właściwe dotarcie leku do wszystkich struktur stawowych i zwiększy gwarancję zahamowania procesu zapalnego, a uzyskana w wyniku takiego połączenia możliwość redukcji dawki NLPZ stosowanego systemowo wpłynie korzystnie na bezpieczeństwo terapii lekami tej grupy.

Przeciwwskazania do stosowania NLPZ

Przeciwwskazaniami do zastosowania NLPZ są: niewydolność nerek (klirens kreatyniny poniżej 60 mmol/l), ciężka niewydolność wątroby, niewydolność serca, choroba wieńcowa, stosowanie diuretyków, ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, astma z komponentą alergiczną, podejrzewane lub rozpoznane uczulenie na NLPZ w rodzinie, pierwszy i trzeci trymestr ciąży.

Działania niepożądane

Efekty uboczne związane ze stosowaniem NLPZ dotyczą przede wszystkim: przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego, wątroby i nerek. Im leki silniej blokują COX-1, tym są mniej bezpieczne dla przewodu pokarmowego, im silniej blokują COX-2, tym są bardziej niebezpieczne dla układu krążenia. Bezpieczeństwo narządowe leków z grupy NLPZ zależy jednak w dużym stopniu od okresu półtrwania w surowicy krwi. Im okres ten jest krótszy, tym lek jest bezpieczniejszy dla wszystkich narządów (przewodu pokarmowego, układu krążenia, nerek i wątroby). Dlatego przykładowo deksketoprofen, którego okres półtrwania w surowicy krwi wynosi tylko 1,65 godziny, mimo że blokuje bardziej COX-1 niż COX-2, jest stosunkowo bezpieczny dla przewodu pokarmowego, układu krążenia i nerek, a dobry efekt przeciwbólowy i czas działania (8 godzin) zawdzięcza dużej lipofilności i penetracji do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie aktywuje nadrdzeniowe cholinergiczne szlaki kontroli bólu (silny efekt ośrodkowy). Dodatek lizyny do ketoprofenu poprawia jego bezpieczeństwo dla żołądka.

Zasady stosowania NLPZ w długim okresie

  • Przed zastosowaniem NLPZ konieczne jest dokonanie oceny ryzyka szkodliwego działania na przewód pokarmowy, układ sercowo-naczyniowy, nerki i wątrobę.
  • Nieuzasadnione jest długoterminowe stosowanie NLPZ (w tym anty-COX-2). Wyjątek stanowią objawowe zapalenie stawów oraz reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK).
  • Nie należy stosować jednocześnie dwóch NLPZ
    i przekraczać zalecanych dawek.

Selektywne COX-2

  • Działania niepożądane: zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, zwiększone ryzyko upośledzenia funkcji nerek (zmniejszenie przepływu nerkowego, zatrzymanie sodu i wody), upośledzenie procesów gojenia (np. złamań).
  • W okresie pooperacyjnym powinny być stosowane u pacjentów z wysoką komponentą zapalną (np. w chirurgii stomatologicznej). Przydatne po zabiegach chirurgicznych, którym towarzyszy znaczne krwawienie (np. operacjach laryngologicznych).
  • Przydatne w leczeniu bólu miesiączkowego.

UWAGA:

  • Etorykoksyb jest skuteczny w leczeniu ostrego napadu dny moczanowej (w dawce 120 mg/dobę maksimum przez tydzień). Alternatywa w przypadku niemożności zastosowania kolchicyny z powodu działań niepożądanych.
  • Etorykoksyb/celekoksyb stosowany w okresie okołooperacyjnym zmniejsza ryzyko skostnień okołostawowych po operacji wymiany stawu biodrowego.
  • Etorykoksyb jest wskazany w łagodzeniu bólu ostrego u chorego z hemofilią z wylewem do stawu.
  • Etorykoksyb jest wskazany u chorych z demencją i chorobą Alzheimera (działa tylko na obwodzie, nie działa ośrodkowo).
  • Celekoksyb i etorykoksyb są wskazane w leczeniu przewlekłego bólu zapalnego (RZS i ZZSK).
  • Selektywne anty-COX-2 w nieznacznym stopniu odwracają efekt przeciwpłytkowy aspiryny (blokują COX-2) (w przypadku celekoksybu i nimesulidu wyniki badań są jednak kontrowersyjne). 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza