18 grudnia 2019

Dokumentacja medyczna w postępowaniu sądowym

Filip Niemczyk, adwokat

Obowiązek prowadzenia i udostępniania pacjentowi indywidualnej dokumentacji medycznej dotyczy każdego lekarza i podmiotu leczniczego. Kwestie zasad jej prowadzenia reguluje szereg aktów prawnych, w tym ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia, a także stosowne rozporządzenia ministra zdrowia i ministra sprawiedliwości. Wreszcie wspomnieć warto, że zgodnie z art. 28 Kodeksu Etyki Lekarskiej, to na lekarzu spoczywa obowiązek czuwania nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej oraz jej zabezpieczeniem przed ujawnieniem, a prawo dostępu do dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych praw pacjenta.

Nie sposób w krótkim tekście omówić wszystkich aspektów prawnych związanych z dokumentacją medyczną, dlatego chciałbym poświęcić kilka słów jej znaczeniu w postępowaniu sądowym, szczególnie temu, jak prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej może wpłynąć na przebieg i wynik spraw dotyczących zdarzeń medycznych i odszkodowań, jak również błędów w sztuce lekarskiej.

Dokumentacja medyczna powinna zawierać informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta i wszelkich udzielanych mu świadczeń: diagnostycznych, terapeutycznych i pielęgnacyjnych. Wpisy do niej powinny być dokonywane niezwłocznie, opatrzone datą i odpowiednio autoryzowane. Dokumentacja, która zawiera luki, jest niekompletna lub nieścisła, może znacząco utrudnić lub wręcz uniemożliwić wykazanie prawidłowości postępowania medycznego, odebrania w prawidłowy sposób zgody na leczenie pacjenta czy faktu udzielenia mu informacji o ryzyku i skutkach określonego postępowania medycznego. Wadliwa dokumentacja może stanąć na przeszkodzie wydaniu opinii przez biegłego, a w konsekwencji istotnie przedłużyć postępowanie w sprawie.
Z orzecznictwa sądowego, a także mojego doświadczenia wynika, że wadliwie prowadzona dokumentacja medyczna co do zasady pogarsza sytuację prawną lekarza oraz podmiotu leczniczego w procesach sądowych.

Orzecznictwo Sądu Najwyższego, chociażby wyrok z 15 października 1997 r., III CKN 226/97, nie pozostawia wątpliwości, że braki w dokumentacji medycznej winny być interpretowane na korzyść pacjenta, a lekarz z własnego zaniedbania w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej nie może uczynić argumentu, który działałby na jego korzyść w sprawie karnej. Natomiast z wyroku Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 8 stycznia 2013 r. (I ACa 624/12, PS 2016, nr 3, glosa M. Nesterowicza*) wynika, że stwierdzone w dokumentacji medycznej braki w zakresie opisu i procedur postępowania obciążają pozwany szpital, a ciężar dowodu w zakresie wykazania prawidłowości postępowania personelu medycznego spoczywa w całości na stronie pozwanej.

Dokumentacja medyczna powinna zawierać informację o zgodzie pacjenta na wykonanie określonego zabiegu lub też jej braku, nawet jeśli pacjent składa ustne oświadczenie w tym zakresie. Warto przy tym pamiętać, że w przypadku zabiegów podwyższonego ryzyka konieczna jest zgoda pisemna, a jeśli zabiegowi ma zostać poddana osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona – zgoda przedstawiciela ustawowego. Prawo nie przewiduje żadnego domniemania w zakresie wyrażenia przez pacjenta zgody na leczenie, a w przypadku braku odpowiedniego dokumentu lub chociażby wzmianki w dokumentacji, na lekarzu – jako podmiocie zobowiązanym do prowadzenia dokumentacji – spoczywać będzie ciężar udowodnienia, że pacjent złożył określone oświadczenie.

Przykłady spraw, w których dokumentacja medyczna miała kluczowe znaczenie, są liczne. W mojej praktyce spotkałem się m.in. z następującą sytuacją: w sprawie karnej lekarz bronił się przed zarzutem braku skierowania małoletniego pacjenta do szpitala, mimo potwierdzonych przez biegłych wskazań, faktem braku zgody rodziców na to, aby hospitalizacja odbywała się w okresie świąt Bożego Narodzenia. Wobec braku stosownej wzmianki w dokumentacji taka linia obrony okazała się nieskuteczna. W innej sprawie zarzut wobec lekarza dotyczył podania podczas hospitalizacji leku w dawce toksycznej, co spowodowało zgon pacjenta. Skutecznym argumentem za uniewinnieniem okazała się w tym przypadku okoliczność, że lekarz wpisał prawidłowe zlecenie w karcie zleceń lekarskich, które nie zostało należycie wykonane przez personel pielęgniarski.

Podsumowując, dbałość o zapisy w dokumentacji medycznej jest z jednej strony realizacją przysługującego pacjentowi prawa do pełnej i zrozumiałej informacji o stanie zdrowia, a z drugiej strony istotnym czynnikiem minimalizującym ryzyko prawne wykonywania zawodu lekarza. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza