31 stycznia 2020

Nowe wyzwania

Niewątpliwie jednym z największych wyzwań dla Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w bieżącym roku będzie przeprowadzenie konkursów dotyczących ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Ostatnie postępowanie konkursowe dla poradni specjalistycznych miało miejsce w 2001 r., więc przedłużane wielokrotnie umowy z obecnymi świadczeniodawcami wygasają z końcem 2020. Wartość 570 umów, w prawie 130 zakresach świadczeń i ponad 2100 poradniach, sięga pół miliarda złotych, a mówimy wyłącznie o świadczeniach realizowanych poza siecią PSZ. Przed nami stoi więc ogromne zadanie planistyczne i organizacyjne, żeby zapewnić pacjentom nieprzerwaną opiekę ambulatoryjną. Konkurs ofert oznacza, że o zawarcie umów z NFZ mogą ubiegać się wszystkie podmioty spełniające warunki, a co za tym idzie nie tylko obecni świadczeniodawcy, ale również przychodnie i gabinety „prywatne”, których liczba jest ogromna i trudna do precyzyjnego określenia, gdyż nowy gabinet specjalistyczny można zarejestrować w kilka dni po ogłoszeniu postępowania konkursowego i przystąpić do konkursu. Dlatego istotnym problemem jest określenie maksymalnej liczby umów zawartych na danym obszarze. Przykładowo, jeśli w dzielnicy umowę z NFZ ma obecnie dziesięć poradni kardiologicznych (z kontraktami o łącznej wartości 1,5 mln zł), a zarejestrowanych na tym terenie jest 20 poradni, przyjęcie wszystkich oferentów wymagałoby nawet dwukrotnego zwiększenia finansowania, bo przecież wartość aktualnych umów i tak nie obejmuje możliwości świadczeniodawców. Widać to chociażby po skali tzw. nadwykonań, czyli świadczeń udzielonych powyżej wartości zawartej umowy. Z drugiej strony pozostawienie liczby umów na dotychczasowym poziomie niesie ryzyko utraty kontraktów przez obecnie posiadające je poradnie, co wiąże się m.in. z koniecznością wyboru nowego specjalisty tzw. sieciowych. Teoretycznie wszystkie świadczenia realizowane w ramach ryczałtu są nielimitowane. Powinniśmy więc zauważyć istotne skrócenie kolejek do poradni podmiotów sieciowych już od 2018 r. Tak się jednak nie stało. Dlaczego? Bo ryczałt szpitala też jest limitowany, choć nie bezpośrednio, jak pozostałe kontrakty, w których określa się kwotę zobowiązania funduszu, więc świadczenia zrealizowane powyżej tej wartości są nadwykonaniami, za które NFZ może, ale nie musi zapłacić. Szpital ma ustalony na dany okres ryczałt, w ramach którego realizuje objęte nim świadczenia (szpitalne i ambulatoryjne). Zgodnie z opracowanym przez Ministerstwo Zdrowia wzorem, realizacja poniżej 98 proc. wartości ustalonego na dany okres (aktualnie na rok 2020) ryczałtu powoduje obniżenie tego

przez pacjentów od lat korzystających z usług tego samego lekarza, który dobrze poznał historię ich choroby i któremu ufali.

Wyzwaniem jest też zapowiadane przez ministra Szumowskiego zniesienie limitów na świadczenia specjalistyczne i zwiększenie stawek za wizyty. Samo zniesienie limitu kontraktów może szybko poprawić sytuację w poradniach, do których są długie kolejki spowodowane niedofinansowaniem i które zaczynają generować wspomniane nadwykonania.

Pojawia się również nowa koncepcja finansowania świadczeń ambulatoryjnych – w schorzeniach tarczycy stworzono produkt diagnostyczny, opisany pakietem badań, niezbędnych w diagnostyce różnicowej, o podobnej wycenie w trybie ambulatoryjnym i hospitalizacji. Ponadto zaplanowano dodatkowe finansowanie zarówno w przypadku zakończenia opieki nad pacjentem w trybie ambulatoryjnym i odesłania do lekarza POZ, jak i za prowadzenie go w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Połowa świadczeń ambulatoryjnych realizowana jest w systemie PSZ, czyli w ramach ryczałtów szpitali ryczałtu w następnym okresie. Natomiast realizacja przez szpital świadczeń na poziomie co najmniej 102 proc. daje możliwość zwiększenia ryczałtu w kolejnym okresie rozliczeniowym, ale tylko proporcjonalnie do wysokości środków „zabranych” tym, którzy mieli wykonania poniżej 98 proc. Oznacza to, że 110 proc. realizacji w 2020 r. nie gwarantuje ryczałtu na rok 2021 wyższego o 10 proc. Taki mechanizm dość skutecznie powstrzymuje świadczeniodawców od traktowania świadczeń w poradniach jako nielimitowane. Zmiany w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej będą więc musiały mieć odwzorowanie – efektywne – w systemie PSZ.

Kolejnym wyzwaniem – nie tylko dla Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, ale również dla szpitali – będzie nowy produkt: świadczenia udzielane przez zespoły transportu sanitarnego, na który zostały ogłoszone postępowania konkursowe 19 grudnia 2019 r. Rozpoczęcie realizacji tych świadczeń w województwie mazowieckim planowane jest od kwietnia, dlatego w następnym artykule chciałbym przybliżyć to zagadnienie Czytelnikom. 

Wojciech Modzelewski

zastępca dyrektora
Oddziału ds. Służb Mundurowych i Świadczeniobiorców

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza