12 maja 2020

Gdy epidemia staje się pandemią…

Z dr hab. n. med. Anetą Nitsch-Osuch, pediatrą i epidemiologiem, specjalistą zdrowia publicznego, kierownikiem Zakładu Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego WUM, rozmawia Anetta Chęcińska.

Jakie czynniki zdecydowały o skali rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2?

Było ich wiele. Pierwszy to opóźnienie w identyfikacji zagrożenia w Chinach i w powiadomieniu o sytuacji WHO. Z kolei eksperci WHO, należy domniemywać, że z istotnych i racjonalnych powodów, późno zdecydowali o ogłoszeniu pandemii. Wcześniej utrzymywali, że na świecie występuje wiele ognisk epidemicznych COVID-19. W Chinach wdrożono drastyczne działania przeciwepidemiczne (niekoniecznie akceptowane i możliwe do zastosowania w demokratycznych krajach Europy czy Ameryki Północnej), choć ECDC oszacowało, że zlecenie tzw. dystansowania się społecznego o tydzień wcześniej zmniejszyłoby liczbę zachorowań o 65 proc. Późno ograniczono ruch międzynarodowy. Udział międzynarodowej społeczności naukowej w ustalaniu źródła wirusa SARS-CoV-2 wydaje się utrudniony i niewystarczający. W Europie raczej nikt się nie spodziewał tak dynamicznego rozwoju sytuacji. Uspokajające komunikaty, wydawane przez WHO w początkowej fazie pandemii, dawały nadzieję na ograniczenie transmisji wirusa tylko do Chin. Być może opierano się na wcześniejszych doświadczeniach. W 2002 r. obserwowano zachorowania znane jako SARS, czyli zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej. Zachorowało wówczas 8437 pacjentów, śmiertelność wynosiła 10 proc. Epidemia tak jak nagle się pojawiła, tak niespodziewanie zgasła. W 2012 r. zanotowano zachorowania nazwane MERS (bliskowschodni zespół oddechowy). Znanych jest 2494 przypadków, śmiertelność wynosiła 34 proc.

11 marca 2020 r. Tedros Adhanom Ghebreyesus, dyrektor WHO, ogłosił pandemię koronawirusa SARS-CoV-2 wywołującego chorobę COVID-19. Wcześniej WHO uznała nowy koronawirus (2019-nCoV) za zagrożenie dla zdrowia publicznego. Taka sytuacja miała już miejsce kilkakrotnie: w kwietniu 2009 r. – z powodu epidemii świńskiej grypy (H1N1), w maju 2014 – z powodu „powrotu” wirusa poliomyelitis (w Afganistanie, Pakistanie, Nigerii), w sierpniu 2014 – z powodu epidemii gorączki krwotocznej wywołanej wirusem ebola w Afryce Zachodniej, w lutym 2016 – w związku z epidemią zakażeń wirusem zika na półkuli zachodniej, w czerwcu 2019 – z powodu zachorowań wywołanych wirusem ebola w Demokratycznej Republice Konga.

Czego nauczyły nas epidemie XXI w.? Czy na epidemię wywołaną przez nieznany wirus można się przygotować?

Wiadomo było, że świat powinien być przygotowany na „chorobę X”, a eksperci zwracali uwagę nie „czy”, lecz „kiedy” się ona pojawi. Kraje rozwinięte miały opracowane plany pandemiczne na wypadek grypy, które można choć częściowo realizować obecnie. Pewne działania są niezbędne w przypadku zagrożenia epidemicznego: np. oszacowanie zasobów systemu opieki zdrowotnej, liczby miejsc w szpitalach, liczby łóżek „respiratorowych”. Niestety, nie mamy szczepionki ani leków działających przyczynowo i to niekorzystnie odróżnia aktualną pandemię od wywołanej przez wirus grypy. A czego się nauczyliśmy? Czy pandemia grypy z 2009 r. zmieniła nasze zachowania? Czy wzrosła akceptacja dla szczepień? Czy myjemy i dezynfekujemy ręce tak jak należy? Zgodnie z szacunkami WHO personel medyczny dokonuje dezynfekcji rąk w 50 proc. sytuacji, gdy należałoby to zrobić. Poprzednie epidemie, znane z początku XX w., nauczyły nas, jak ważne są dobre warunki higieniczno-sanitarne, ale także – jak skuteczne w walce z chorobami zakaźnymi są szczepienia. Takie doświadczenia uczą pokory wobec natury, a także tego, że należy doceniać narzędzia, które okazały się skuteczne w zwalczaniu chorób zakaźnych.

Nasza uwaga skupiona jest dzisiaj na koronawirusie. O jakich innych zagrożeniach epidemicznych świat nie powinien zapominać?

W 1996 r. WHO wydała raport o „chorobach nowych i ponownie pojawiających się”, zwracając uwagę na to, że są nadal groźne. Stanowią bowiem drugą przyczynę zgonów w skali globalnej, tuż po zgonach z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Choroby nowe to np.: ptasia grypa, po raz pierwszy rozpoznana w Hongkongu w 1997 r., zapalenie mózgu wywołane wirusem nipah, zakażenia hantawirusowe. Interesujące, że 60 proc. chorób nowych to zoonozy, czyli choroby odzwierzęce.

Rośnie znaczenie chorób, które znamy od wielu lat, ale są nadal groźne, bo – tak jak grypa – mają potencjał epidemiczny lub pandemiczny, albo dlatego, że zachorowania pojawiają się w innych niż dotychczas regionach geograficznych (co wiąże się z ociepleniem klimatu), np. zapalenie mózgu wywołane przez wirus zachodniego Nilu, denga. Do chorób o rosnącym znaczeniu należą także malaria i gruźlica – głównie ze względu na problem lekooporności, oraz odra, bo w Europie nadal nie udało się wyeliminować tej choroby. Inny przykład: krztusiec. Pogorszenie się sytuacji epidemiologicznej w krajach rozwiniętych obserwowane jest od połowy lat 80. XX w. Wynika z faktu, że odporność po szczepieniach przeciw krztuścowi wykonywanych w wieku dziecięcym nie trwa całe życie, ale 5–10 lat. A to rodzi potrzebę podawania dawek przypominających u nastolatków, dorosłych, kobiet w ciąży. Zaprzestanie masowych szczepień przyczyniłoby się do powrotu dawno niewidzianych chorób zakaźnych, bo przecież patogeny je wywołujące nie zostały zlikwidowane. Tutaj medycyna ma jeden sukces w postaci eradykacji ospy prawdziwej, co zostało ogłoszone przez WHO w 1980 r.

Jest pani członkiem Rady Naukowej Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy. Dlaczego wciąż tak niewielki odsetek polskiego społeczeństwa korzysta ze szczepionki przeciwko grypie? Czy epidemia koronawirusa zmieni podejście do szczepień?

Od wielu lat odsetek zaszczepionych przeciw grypie Polaków oscyluje wokół 4 proc. To bardzo mało. Polskie rekomendacje odnośnie do szczepień przeciw grypie w żaden sposób nie odbiegają od europejskich czy amerykańskich, ale ich realizacja pozostawia wiele do życzenia. Bagatelizujemy chorobę, uważając ją za rzadką lub łagodną. Tymczasem na grypę
zapada co sezon 5–10 proc. populacji dorosłych i 10–20 proc. populacji dzieci, powikłania występują u 6 proc. chorych, a znacznie częściej u chorych z grup ryzyka. Grypa zaostrza też przebieg przewlekłych chorób układu oddechowego, sercowo–naczyniowego i metabolicznych.

Innym powodem niepoddawania się szczepieniu przeciw grypie jest wyolbrzymiona obawa przed niepożądanymi odczynami poszczepiennymi i przekonanie, że po szczepieniu można na grypę zachorować.

Jedną z bardzo ważnych przyczyn niewykonywania szczepień jest brak zaleceń ze strony lekarzy. Odsetek zaszczepionych przeciw grypie pracowników służby zdrowia jest niewiele wyższy od odsetka zaszczepionych Polaków (wynosi 6–15 proc., w zależności od źródła). Są praktyki lekarzy rodzinnych, w których cały personel został zaszczepiony, są szpitale, gdzie szczepi się 20–40 proc. kadry, ale więcej jest miejsc, w których „wyszczepialność” jest znacząco niższa. Moim zdaniem w dobie pandemii COVID-19 „wyszczepialność” przeciw grypie w populacji generalnej, ale także (a może przede wszystkim) wśród pracowników ochrony zdrowia wzrośnie. Oczekując na szczepionkę przeciw koronawirusowi, skorzystajmy z oręża, który znamy.

Pandemia to wspólne doświadczenie międzynarodowej społeczności. Czy wnioski z niego płynące przyczynią się do wprowadzenia zmian w ochronie zdrowia?

Mam nadzieję, że wyciągniemy wnioski wspólnie. W skali kraju będziemy świadomi znaczenia planów na wypadek sytuacji kryzysowych, które powstają w zaciszu gabinetów
i muszą być aktualizowane. A w skali szpitala i poradni – będziemy doceniać wagę procedur przeciwepidemicznych, które muszą być znane personelowi medycznemu, zaakceptowane, wdrożone i monitorowane. Mam nadzieję, że praca funkcjonujących od wielu lat zespołów ds. zakażeń, w tym przeprowadzanie szkoleń i audytów wewnętrznych, będzie doceniana. Na pewno ugruntowana zostanie znajomość zasad stosowania środków ochrony osobistej, które powinny być wykorzystywane nie tylko podczas pandemii koronawirusa, ale także w przypadku pojawienia się pacjenta z patogenem alarmowym (drobnoustrojem lekoopornym) czy np. pacjenta z grypą lub ospą wietrzną. Pandemia udowodniła, jak niebezpieczna może być wieloetatowość, na którą przedstawiciele zawodów medycznych godzili się z przesłanek ekonomicznych, a nie z chęci spędzania wolnego czasu w pracy, na drugim i kolejnym etacie.

Moim marzeniem jest zwiększenie się liczby epidemiologów. Dzisiaj tę specjalizację rzadko wybierają lekarze tuż po studiach (wśród moich specjalizantów są reumatolodzy i interniści), a przecież jest potrzebna nie tylko w czasie pandemii, ale także w związku z narastającą liczbą zakażeń szpitalnych, z problemami uchylania się od szczepień, z antybiotykoopornością, koniecznością tworzenia i realizacji szpitalnej polityki antybiotykowej. Lista współczesnych wyzwań dla epidemiologa jest długa, więc wbrew utartemu przekonaniu niekoniecznie powinniśmy się zajmować wyłącznie epidemiologią chorób niezakaźnych (czyli populacyjnymi problemami onkologicznymi, kardiologicznymi). Wniosek: nigdy nie można bagatelizować chorób zakaźnych. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza