8 września 2020

Prawo. Zakażenie w szpitalu – analiza przypadku

Aleksandra Powierża – radca prawny

Karolina Podsiadły-Gęsikowska – adwokat

W dzisiejszej „Analizie…” chcemy Państwa zapoznać z przypadkiem zakażenia szpitalnego.

16 lutego 2016 r. pani A. została przyjęta do szpitala w X w związku z narastającymi bólami zamostkowymi. Dzień później u pacjentki przeprowadzono zabieg koronarografii z powodu ostrego zespołu wieńcowego pod postacią niestabilnej dławicy piersiowej. Procedurę zrealizowano, stosując powszechnie uznawane zasady aseptyki: chirurgiczne mycie skóry w miejscu nakłucia i wprowadzenia koszulki naczyniowej, użycie fabrycznie jałowego, jednorazowego obłożenia oraz jałowego, jednorazowego sprzętu niezbędnego do wykonania koronarografii. Przed przystąpieniem do zabiegu lekarz i pielęgniarka dokonali chirurgicznego mycia i dezynfekcji rąk oraz założyli fabrycznie jałowe fartuchy, maski chirurgiczne oraz jałowe rękawice.

Zabieg trwał krótko – około 30 min, nie wystąpiły ani powikłania miejscowe, ani uogólnione. Podczas koronarografii pacjentka nie czuła bólu, krążenie i oddech były stabilne, bez zaburzeń w obwodowym układzie nerwowym. Podano jej 70 ml kontrastu Omnipaq 350, dawka promieniowania wyniosła 285 mGy.

Z historii choroby wynika, że w kolejnych dniach stan pacjentki był dobry. Nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi był prawidłowy, czynność serca miarowa (80/min), brzuch miękki bez oporów patologicznych, bez obrzęków obwodowych.

24 lutego 2016 r. panią A. przekazano na oddział kardio-chirurgii szpitala w X. W godzinach wieczornych nastąpiło pogorszenie kontaktu z pacjentką. Pojawiły się zaburzenia świadomości i gorączka. Chorą zbadał neurolog, który stwierdził podejrzenie neuroinfekcji i zlecił badanie PRM oraz posiew. Tego samego dnia pobrano krew z ręki prawej na posiew. Wynik badania wykazał obecność Staphylococcus aureus, tj. szczepu gronkowca metycylinowrażliwego. Dzień później pobrano płyn mózgowo-rdzeniowy do badania, które również uwidoczniło szczep gronkowca metycylinowrażliwego. Tym samym rozpoznano u pacjentki zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez tę bakterię. Włączono antybiotykoterapię. Mimo stopniowego spadku parametrów zapalnych stan pacjentki był nadal ciężki – utrzymywał się wysoki poziom kreatyniny. W nocy 27 lutego 2016 r. wystąpiły zaburzenia oddechu i spadek saturacji. Po konsultacji z dyżurnym anestezjologiem przekazano chorą na OIT w celu dalszego leczenia.

Pani A. została przyjęta na OIT kliniki kardiochirurgii (gdzie wstępnie została zakwalifikowana do pilnego CABG z powodu NSTEMI potwierdzonego badaniami biochemicznymi i wynikiem koronarografii) z objawami wstrząsu septycznego na tle gronkowcowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które potwierdzono badaniami bakteriologicznymi. W dniu przyjęcia stan chorej był bardzo ciężki. Pacjentka była nieprzytomna, niewydolna oddechowo i krążeniowo – wymagała wlewu dużych dawek amin presyjnych. Na OIT została zaintubowana i była wentylowana respiratorem w trybie SIMV. Mimo celowanej antybiotykoterapii, na podstawie posiewów płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi i moczu, oraz intensyfikacji leczenia ogólnoustrojowego obserwowano narastanie objawów niewydolności wielonarządowej. Od 2 marca 2016 r. chora była dializowana z powodu ostrej niewydolności nerek, a 20 marca poddana tracheotomii metodą Griggsa. Od 25 marca obserwowano dalsze narastanie objawów niewydolności krążenia i brak reakcji na leczenie wspomagające. 27 marca 2016 r., o godzinie 16.20, doszło do zatrzymania krążenia w mechanizmie asystolii.

Ze względu na brak podstaw fizjologicznych nie podejmowano czynności resuscytacyjnych. Stwierdzono zgon chorej.

W piśmie z 27 września 2016 r. skierowanym do szpitala pełnomocnik córki pacjentki zgłosił roszczenie opiewające na 200 tys. zł z tytułu zadośćuczynienia. W jego ocenie podczas zabiegu koronarografii doszło do zakażenia chorej szczepem gronkowca, który doprowadził do neuroinfekcji, a w konsekwencji do zgonu pani A. w szpitalu w X.

Z postawionymi zarzutami nie zgodził się pełnomocnik szpitala. Twierdził, że zespół wykonujący zabieg koronarografii standardowo zastosował wszelkie obowiązujące w szpitalu procedury, powszechnie uznawane zasady aseptyki i środki ostrożności wykluczające na tym etapie możliwość zakażenia pacjentki szczepem gronkowca, który doprowadził do neuroinfekcji, a w konsekwencji do zgonu. Pełnomocnik szpitala zwrócił uwagę także na fakt, że zanim pacjentka trafiła na zabieg koronarografii, przeszła zapewne w różnym czasie i w różnych miejscach wiele badań rutynowych i kontrolnych, również bezpośrednio przed zabiegiem w szpitalu w X.

W toku postępowania pełnomocnik szpitala przedstawił protokół kontroli przeprowadzonej przez powiatowego inspektora sanitarnego 3 listopada 2015 r. Kontrola dotyczyła oceny realizacji wymogów w zakresie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy. Podczas tej kontroli nie zostały stwierdzone żadne nieprawidłowości. Jednocześnie z protokołem kontroli przedstawiono wyniki badań (wymaz z nadgarstków i przestrzeni międzypalcowej) z 4 października 2016 r. od lekarza przeprowadzającego zabieg oraz od dwóch pielęgniarek. Nie stwierdzono wzrostu bakterii tlenowych i grzybów drożdżopodobnych.

Po zapoznaniu się ze stanowiskami stron, przedstawionymi dowodami oraz dokumentacją medyczną pacjentki wnioskowano o opinię lekarską dotyczącą prawidłowości postępowania personelu szpitala oraz możliwości zakażenia w nim pani A. bakterią gronkowca.

Biegły wyjaśnił, że w czasie pobytu pacjentki w szpitalu kilkakrotne posiewy krwi wykazywały obecność gronkowca złocistego MSSA. Jest to tzw. domowy szczep gronkowca, który często zasiedla jamę ustną czy nosową człowieka, a ujawnia swój patogenny charakter w sytuacji obniżonej odporności. U pani A. lekarze odnotowali zły stan uzębienia – stwierdzono obecność próchniczych ubytków. W związku z tym istnieje duże prawdopodobieństwo, że właśnie z tych miejsc rozprzestrzeniła się infekcja z powodu obniżonej odporności wskutek ciężkiej choroby pacjentki – zawału mięśnia serca. Dodatkowo pani A. była obciążona cukrzycą, która predysponuje do infekcji. Według lekarza opiniującego całość obrazu nie pozostawiała więc wątpliwości, że infekcja gronkowcem złocistym MSSA była aktywacją infekcji istniejącej w jamie ustnej pani A., Infekcja ta spowodowała rozwój posocznicy i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o dramatycznym przebiegu. Nie można więc stwierdzić żadnego uchybienia ze strony pracowników szpitala w X., które doprowadziłoby do uogólnionej infekcji gronkowcem złocistym MSSA. Opiniujący dodał, że postępowanie personelu było prawidłowe, zgodne ze sztuką lekarską i aktualną wiedzą.

Brak było zatem podstaw do stwierdzenia związku przyczynowo-skutkowego między zabiegiem wykonanym w szpitalu w X. a zgonem pani A. W efekcie nie przyznano córce pani A. żadnych świadczeń.

Pytanie redakcji: Czy procesy dotyczące zakażeń szpitalnych są częste?

Odpowiedź prawnika lekarza: Wbrew pozorom nie tak bardzo. Przestrzeganie procedur i zaleceń profilaktycznych minimalizuje występujące ryzyko. Niestety, zakażenia szpitalne zdarzały się i będą się zdarzać podczas terapii. Nawet przy zachowaniu najwyższej staranności leczenia nie jest możliwe ich całkowite wyeliminowanie.

Pytanie redakcji: Czy to prawda, że takie procesy należą do najtrudniejszych?

Odpowiedź prawnika lekarza: Trudności dotyczą zazwyczaj strefy dowodowej. Bardzo często okoliczności zakażenia są sporne i niełatwo ustalić, czy doszło do niego w szpitalu, czy gdzie indziej. W praktyce sądowej przyjęte jest domniemanie, że do zakażenia szpitalnego doszło w danej placówce medycznej. Na szpitalu ciąży obowiązek udowodnienia, że to nie w nim doszło do zakażenia.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza