5 października 2020

Lekarz – system – epidemia

Po wakacyjnych tygodniach odprężenia, po urlopowej „ucieczce” społeczeństwa od obostrzeń znacząco wzrasta liczba osób zakażonych wirusem SARS-Cov-2 i łóżek zajętych przez pacjentów wymagających hospitalizacji. System ochrony zdrowia stoi przed wyzwaniem, jakim jest jesienne nasilenie (niezależnie od tego, czy nazwiemy je drugą falą pandemii, czy wciąż pierwszą) zachorowań na COVID-19, któremu będą towarzyszyły zachorowania na grypę i infekcje grypopodobne. Po ogłoszeniu stanu epidemii szpitale, zwłaszcza jednoimienne, zakaźne, przeszły chrzest bojowy. Wszystkie placówki ochrony zdrowia musiały dostosować się do epidemicznych procedur, a personel radzić sobie ze zmianami organizacyjnymi oraz zapewnieniem niezbędnych w walce z koronawirusem środków ochrony indywidualnej i sprzętu medycznego. Jak wykorzystano doświadczenia ostatnich miesięcy? Z jakimi trudnościami mierzyli się pracownicy medyczni oddziałów szpitalnych i przychodni? Jak oceniają sytuację, wciąż będąc na froncie walki z epidemią?

Lek. Jacek Górny, specjalista medycyny ratunkowej, kierownik Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Wielo-specjalistycznego Szpitala Miejskiego w Poznaniu

Pierwsze miesiące pandemii to było pospolite ruszenie. Od czasu epidemii ospy we Wrocławiu w 1963 r. nikt nie miał takich doświadczeń. Mimo wszystkich problemów czy nawet błędów, które mogły zostać po drodze popełnione, uważam, że zorganizowaliśmy się na tyle dobrze, na ile to było możliwe. Szpitale poradziły sobie w całkowicie nowej dla nich sytuacji. Osobną kwestią pozostaje oczywiście, czy przyjęto właściwą strategię, ale to już temat na inną rozmowę.

W tej chwili można przyjąć, że w szpitalach – staraniami ich dyrekcji i personelu – zapewniono wysokie bezpieczeństwo. Bezpieczeństwo największe uzyskano najszybciej w szpitalach jednoimiennych. Nieco inaczej, szczególnie na początku epidemii, zdarzało się w  szpitalach, które nie znalazły się w grupie jednoimiennych. Tam personel medyczny był bardziej narażony na zakażenie, gdyż środki ochrony osobistej docierały do tych placówek w niedostatecznej ilości.

Utworzenie szpitali jednoimiennych, przeznaczonych do leczenia pacjentów zakażonych koronawirusem, miało wpływ na działalność SOR. W szpitalu, w którym pracuję, przed epidemią przyjmowaliśmy na oddział ratunkowy około 150 pacjentów na dobę. W momencie, gdy szpital został placówką jednoimienną, już nie tylko oddział zakaźny, który u nas był zawsze, ale też pozostałe oddziały szpitalne stały się obserwacyjno-zakaźne, od pewnego czasu również SOR ponosi ten ciężar. Zatem, chociaż na SOR pracują lekarze medycyny ratunkowej (14 specjalistów i rezydenci), bliżej nam teraz do oddziału obserwacyjno-zakaźnego z izbą przyjęć. Oczywiście, pacjentów w stanie ciężkim zaopatrujemy, ale mamy mniej pacjentów wymagających zastosowania procedur medycyny ratunkowej. Tych chorych przejęły inne poznańskie szpitale, które mają obecnie o 15–40 proc. więcej pacjentów. W konsekwencji w tamtych placówkach brakuje miejsc. Załóżmy, że pacjent trafił do nas z powodu urazu albo z problemami kardiologicznymi, neurologicznymi, chirurgicznymi. Jeżeli wynik jego testu na koronawirusa nie jest dodatni, nie wolno go nam hospitalizować, musimy go przenieść do innego szpitala. Jak to jednak uczynić, kiedy w tych innych szpitalach oddziały pękają w szwach z powodu przejęcia naszych pacjentów sprzed pandemii. W rezultacie lekarze każdego SOR w Poznaniu – w tym naszego w szpitalu jednoimiennym – mają ogromny problem z przekazaniem pacjenta do innego oddziału szpitalnego. Uzgodnienia z innymi placówkami są czasochłonne i bardzo trudne – poszukujemy miejsc dla naszych pacjentów w coraz odleglejszych szpitalach, wszystko spoczywa na barkach lekarzy SOR. Bywa też, choć nie ma ku temu podstaw, że inne placówki obawiają się pacjenta ze szpitala jednoimiennego, mimo negatywnego wyniku jego testu RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2.

Reżim sanitarny w szpitalach jednoimiennych i zasady izolacji są na bardzo wysokim poziomie, nie można bowiem dopuścić do zakażenia ani pacjenta, ani personelu. Rzecz jasna izolacja nie zawsze spotyka się ze zrozumieniem u pacjentów. Jak przyjmujemy 15 czy 20 osób z wesela, one bardzo chciałyby zostać razem, a my rozdzielamy je do różnych pomieszczeń do czasu otrzymania wyniku testu. Oczywiście, jeżeli  ktoś nas nie posłucha, może dojść do zakażenia, niemniej jednak po to nasz zespół jest liczny, aby takie sytuacje opanować.

Procedury wykonywane na SOR bywają drogie, ale relatywnie tańsze niż te same na innych oddziałach. SOR się opłaca systemowi, gdyż lekarz medycyny ratunkowej w skoordynowany sposób zbiera najważniejsze informacje o stanie pacjenta, zleca pełną diagnostykę i wdraża wstępne leczenie ratunkowe z intensywną terapią włącznie – od drzwi szpitala. Mówimy o życiu i zdrowiu pacjenta, które jest nadrzędnym celem, jednak walka o to dobro kosztuje, a za wzrostem liczby pacjentów nie idzie adekwatne finansowanie. Podczas pandemii przybyło nam zadań administracyjnych, chociażby związanych z przenoszeniem pacjentów do innych placówek.

Na SOR jest coraz więcej pacjentów, którzy powinni być zdiagnozowani w POZ. Część lekarzy rodzinnych w ramach teleporady (a to znaczy, że nie widzieli i nie badali pacjenta) kieruje chorych do szpitala jednoimiennego, tłumacząc, że nie mają narzędzi, aby kierować ich na testy w ramach nowej strategii. Absurdem jest też fakt, że lekarz rodzinny może  skierować na wymaz w kierunku SARS-CoV-2 tylko pacjenta z wszystkimi czterema objawami. W efekcie na SOR trafiają niepotrzebnie pacjenci ze słabszymi objawami, niż ci, których ma diagnozować lekarz rodzinny. Musimy te problemy rozwiązywać na bieżąco.

Staramy się, aby w tym trudnym okresie nasze działania przebiegały maksymalnie profesjonalnie. Lekarz medycyny ratunkowej to, można powiedzieć, frontowiec przygotowany do walki. W trosce o bezpieczeństwo swoje i pacjentów wykonujemy nasze obowiązki profesjonalnie, ale pracujemy w stanie bardzo dużego obciążenia psychicznego, które może skutkować u części z nas szybszym wypaleniem zawodowym.

Lek. Jadwiga Kłapa-Zarecka, specjalista medycyny rodzinnej, Centrum Medyczne DoktorA

Pandemia SARS-CoV-2 była zaskoczeniem dla wszystkich. Na początku staraliśmy się uspokajać pacjentów. Brak danych na temat nowego wirusa na pewno nie pomagał. Jednak lekarze rodzinni to dobrze zorganizowana grupa. Możemy na siebie liczyć. Mamy zaangażowaną i troszczącą się o nas krajową kon-sultant dr hab. n. med. Agnieszkę Mastalerz-Migas, mamy pomoc prawników z Porozumienia Zielonogórskiego. Od początku lockdownu setki lekarzy POZ uczestniczyły w webinariach, podczas których poznawaliśmy nowe algorytmy postępowania. Było wiele niewiadomych, ale mimo chaosu, czułam się dobrze przygotowana.

Moim zdaniem najtrudniejsza była i niestety nadal jest komunikacja z Ministerstwem Zdrowia: zmiany wytycznych nie były konsultowane z naszym środowiskiem, o nowych zasadach postępowania dowiadywaliśmy się z mediów. Początkowo mieliśmy zajmować się wszystkimi pacjentami, z wyjątkiem COVID +. Zastosowano system teleporad, by zmniejszyć stopień narażenia na zakażenie koronawirusem. Przyznam, że doceniam to rozwiązanie, choć wprowadzono je nagle i spotyka się z licznymi głosami krytyki. Krajom zachodniej Europy często długie lata zajmowało to, co u nas wdrożono w kilka tygodni. Część pacjentów i lekarzy rodzinnych nie umiała się odnaleźć w nowej rzeczywistości, ale nie mieliśmy wyboru. Zapewniałam pacjentów, że każdy zgłaszający się z problemem wymagającym zbadania, będzie przyjęty. Bywały dni, że 10 proc. teleporad kończyło się wezwaniem na badanie, bywało, że 70 proc. Zdecydowana większość pacjentów naszego POZ jest zadowolonych z tego rozwiązania.

Z początku nie mieliśmy możliwości zlecania testów w kierunku koronawirusa. A potem… staliśmy się pierwszą linią frontu. Pacjenci nieraz są wprowadzani w błąd przez instytucje publiczne. Powoduje to narastanie frustracji i negatywny stosunek do POZ. Cóż wobec tego znaczą problemy ze zdobyciem środków ochrony indywidualnej, wygospodarowaniem osobnego gabinetu dla pacjentów COVID +, z komunikacją z sanepidem? Ale zespoły pracowników POZ stać na poświęcenie, mamy doświadczenie w „robieniu czegoś z niczego”.

Ponieważ wytyczne nie były opracowywane wspólnie i stosowano zasadę „to wasze, to nasze”, obawiałam się, że może dojść do silnych podziałów i antagonizmów w środowisku medycznym. I tak się stało. Na portalach społecznościowych zaczęły się przepychanki, wzajemne oskarżanie. W mediach pojawiło się wiele krytycznych słów pod adresem POZ i lekarzy rodzinnych. Problem w tym, że patologie i sytuacje jednostkowe pokazano jako standard, codzienność.

Pytałam kolegów, ile czasu zajmuje im „obsłużenie” pacjenta podejrzanego o COVID-19. Odpowiedzi różniły się w zależności od stanu chorego. Niektórzy mówili, że na dwie godziny zablokowali przychodnię, inni na trzy. Są tacy, którzy uporali się z sytuacją w 30 min. Gdy przyjmowałam młodą, sprawną intelektualnie, dobrze słyszącą osobę, podliczyłam: teleporada z zebraniem dokładnego wywiadu i zorganizowaniem warunków do wizyty – 15 min, badanie – 5 min, wystawienie zwolnienia – 2 min, problemy z logowaniem na portalu gabinet.gov.pl – około 12 min, w końcu wystawienie skierowania i druku  ZLK-1 – około 2 min.

Później jest trudniej: zaczyna się oczekiwanie na wynik (są opóźnienia), ewentualne przekazanie pacjenta do specjalisty chorób zakaźnych w celu skierowania do izolacji. Dziś dowiedziałam się, że to my, w POZ, będziemy decydować o izolacji. To dobre rozwiązanie. Wysyłanie wszystkich pacjentów z dodatnim wynikiem testu na oddział zakaźny (doceniam pracę lekarzy chorób zakaźnych w szpitalach!) było według mnie absurdem. Obawiam się jednak, że zlecanie izolacji będzie się wiązać z koniecznością logowania na kolejnym portalu, czyli wykonywaniem czynności administracyjnych, i jeszcze bardziej wydłuży moją pracę. Uważam, że skierowanie powinno być wystawiane z systemu, w którym pracujemy, a ewentualna izolacja powinna być zlecana już na etapie wypisywania zwolnienia lekarskiego.

Doświadczenia z pandemii? Nauczmy się działać razem. Wypowiadajmy się o sobie z szacunkiem. Współpracujmy. Na Titanicu polskiej ochrony zdrowia można przynajmniej zagrać razem ostatni hymn. Wszyscy jesteśmy na tym samym pokładzie i możemy podać sobie ręce.

Dr n. med. Krzysztof Ozierański, pracownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie

Pierwsze miesiące epidemii były okresem zbierania cennych doświadczeń, które obecnie wykorzystujemy w pracy. Na początku wiele mówiło się o trudnościach organizacyjnych, niedoborach sprzętu medycznego i środków ochrony indywidualnej, towarzyszących nam emocjach i obawach, ale to zrozumiałe, gdyż wszyscy zetknęliśmy się z czymś nowym. Miejmy nadzieję, że ten najtrudniejszy czas już za nami.

Obecnie szpitale są dużo lepiej przygotowane do działania w czasie pandemii. Mam wrażenie (oczywiście mówię na podstawie pracy w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym WUM oraz rozmów ze znajomymi z innych szpitali), że oddziały są zabezpieczone: nie brakuje środków ochronnych dla personelu, środków do dezynfekcji. Po licznych spotkaniach pracowników z dyrekcją udało się wypracować koncepcję działania szpitala, która w kolejnych miesiącach epidemii sprawdziła się i pozwoliła placówce dobrze funkcjonować. Dość szybko została utworzona tzw. covidowa izba przyjęć. Byli do niej kierowani pacjenci z podejrzeniem zainfekowania koronawirusem, przede wszystkim na podstawie trzech objawów: gorączki, duszności i kaszlu, a także osoby z podejrzeniem kontaktu z kimś zakażonym. Po przejściu niezbędnych badań, jeżeli było wskazanie do hospitalizacji, pacjentów przyjmowano na wyznaczony oddział, w tym również tzw. oddział covidowy. U nas każdy pacjent do czasu potwierdzenia wyniku testu jest izolowany. Czas oczekiwania na wyniki testów wynosi kilka godzin (w przypadku „ostrych” przyjęć, które są oceniane w lokalnym laboratorium) lub standardowo około doby. Na moim oddziale nie było ani jednego chorego z potwierdzonym wynikiem zakażenia SARS-CoV-2, ale w całym szpitalu się zdarzali. Z czasem, gdy przypadków wirusowych było mniej, covidowa izba przyjęć została zamknięta, a w głównej  izbie przyjęć wydzielono strefę dla pacjentów z podejrzeniem zakażenia koronawirusem. Izba covidowa była w pełni zaopatrzona w potrzebny sprzęt, w razie zwiększenia liczby zakażonych będzie uruchomiona ponownie. Wspominam o tym, gdyż rozdział pacjentów pozwolił zachować ciągłość pracy szpitala, co jest kluczowe, szczególnie dla szpitala wielospecjalistycznego o najwyższej referencyjności.

Cały czas przyjmowaliśmy chorych wymagających pilnej diagnostyki i leczenia. Początkowo przyjęcia planowe były najczęściej odkładane na później, choć taka selekcja musi być rozsądna. Pacjenci, którzy mają objawy zaostrzenia choroby przewlekłej lub nową chorobę, a diagnozowanie i leczenie na dystans nie przynosi efektów, oraz osoby wymagające natychmiastowej pomocy powinni być pilnie kierowani do izby przyjęć lub na oddział szpitalny, bez względu na to, czy jest stan epidemii, czy nie.

Zaobserwowaliśmy zmniejszenie się liczby chorych, co było wynikiem obaw pacjentów przed hospitalizacją w okresie epidemii. Co więcej, według najnowszych danych płynących z wrześniowego kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w tym roku było o 30 proc. mniej interwencji na naczyniach wieńcowych niż w analogicznym okresie w ubiegłym roku. Nie dlatego, że jest mniej chorych, tylko dlatego, że wykonujemy mniej zabiegów, a to powoduje, że pacjenci trafiają do nas w cięższych stanach, z zaawansowaną chorobą. Na to trzeba zwrócić szczególną uwagę.

Czy jesteśmy przygotowani na kolejne miesiące epidemii? Wszystko, co trwa dłużej, powszednieje, więc z pewnością nie ma już takich emocji jak na początku. Przekonaliśmy  się, z czym mamy do czynienia i jak postępować, poznaliśmy procedury, wykonujemy testy pacjentom.

Warto przypomnieć o profilaktyce. Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie organizuje szczepienia przeciwko grypie dla lekarzy. W moim szpitalu również są możliwości zaszczepienia się dla wszystkich pracowników. To bardzo pomaga, gdyż możemy zmniejszyć ogólną liczbę osób podejrzanych o infekcję. W walce z koronawirusem istotna jest też dbałość o dezynfekcję przedmiotów wspólnego użytku i dłoni, zachowanie dystansu społecznego oraz oczywiście noszenie maseczek.

oprac. ach

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza