12 maja 2021

O potrzebie odejścia od zasady winy w sprawach medycznych

Filip Niemczyk, adwokat

 

Adwokat reprezentujący pracowników ochrony zdrowia oraz pacjentów w sprawach związanych ze zdarzeniami medycznymi ma do wyboru jedną z kilku zasadniczych ścieżek postępowania: karną, cywilną, dyscyplinarną oraz prowadzoną przez wojewódzkie komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Procedury te nie tworzą spójnego systemu, mają różne cele, a w ich toku osiąga się różne rezultaty. Jeśli przyjmiemy, że podstawowym celem jest urzeczywistnienie ochrony praw pacjenta, poprawa jakości udzielanych świadczeń medycznych oraz redukcja ryzyka wystąpienia niepożądanych zdarzeń w przyszłości, to efektywność polskiego systemu prawa w omawianym zakresie ocenić należy jako niską.

 

Charakterystyczną cechą postępowań opartych na procedurze karnej i cywilnej jest koncentracja na poszukiwaniu osób winnych wystąpienia zdarzenia medycznego. Zawinione zachowania pracowników ochrony zdrowia niemal zawsze polegają na nieumyślnych błędach w zakresie diagnostyki lub terapii. Przyczyną błędów są zazwyczaj ciężkie warunki pracy, niedoskonałości organizacyjne, ograniczony czas na podjęcie decyzji, trudności w dostępie do niektórych procedur medycznych, brak doświadczenia, nieuwaga, pośpiech, rutyna. Z drugiej strony w toku postępowań niejednokrotnie wychodzi na jaw, że pacjenci sami sobie szkodzą, bo lekceważą zalecenia lekarskie lub zwlekają ze zgłoszeniem się po pomoc. Osią sporu w sprawach medycznych są zatem zarzuty, jakie formułują wobec siebie lekarz i pacjent, co niejednokrotnie dodatkowo pogłębia konflikt i utrudnia osiągnięcie porozumienia.

Kryminalizację i penalizację wykonywania zawodów medycznych, jako instrument reakcji na niepożądane zdarzenia medyczne, z wielu względów oceniam negatywnie. Jednak z perspektywy poszkodowanego pacjenta wszczęcie sprawy karnej przez złożenie zawiadomienia o możliwości popełnienia przestępstwa przez personel medyczny ma jednak kilka niezaprzeczalnych atutów. Daje mu bowiem środki prawne, których uzyskanie w inny sposób jest niemożliwe lub bardzo trudne, a które niejednokrotnie okazują się kluczowe dla ochrony jego praw. Wszczęcie postępowania karnego wiąże się z możliwością błyskawicznego zabezpieczenia całości dokumentacji medycznej oraz wykonaniem sekcji zwłok, jeśli jest niezbędna. Następnie przeprowadzane jest drobiazgowe śledztwo, w trakcie którego przesłuchiwane są wszystkie osoby, które miały bliższy lub dalszy związek ze sprawą. Czynności te prowadzone są w obecności prokuratora lub funkcjonariusza policji, a udział w nich jest obowiązkowy. W toku postępowania zasięga się też opinii biegłych, często renomowanych praktyków, a nawet zespołów specjalistów delegowanych przez uczelnie medyczne. Niezależnie od wyniku takiego postępowania i czasu jego trwania zawiadamiający nie ponosi żadnych jego kosztów.

Postępowanie karne w sprawach medycznych jest często zupełnie niewystarczające dla zaspokojenia roszczeń pacjenta. Mimo uruchomienia w szerokim zakresie procedur przed organami ścigania i wymiarem sprawiedliwości, sprawy karne przeciwko personelowi medycznemu w wielu przypadkach nie przynoszą żadnej rekompensaty osobie poszkodowanej, która musi podjąć dalsze kroki prawne. Wynika to z dwóch okoliczności. Pierwszą jest faktyczna nieobecność w toku postępowania karnego reprezentanta towarzystwa ubezpieczeniowego lekarza lub placówki medycznej. Towarzystwa te niejednokrotnie wstrzymują decyzję o wypłacie odszkodowania do czasu zakończenia postępowania karnego i nawet skazujący wyrok nie zawsze jest równoznaczny z natychmiastową i satysfakcjonującą poszkodowanego kompensacją. Drugą istotną okolicznością jest swoista kwalifikacja prawna czynów zarzucanych personelowi medycznemu. W odniesieniu do wąskiej grupy spraw, kiedy oskarżonemu przypisane zostaje nieumyślne spowodowanie śmierci (art. 155 k.k.) lub uszczerbku na zdrowiu (art. 156 i 157 k.k.), sąd ma możliwość orzeczenia wobec skazanego lekarza, obok kary, również środka kompensacyjnego w postaci obowiązku naprawienia szkody lub nawiązki (w oparciu o art. 46 lub 47 k.k.). W zdecydowanej większości spraw rozpoznawanych w postępowaniu karnym, kiedy zarzut dotyczy jedynie spowodowania niebezpieczeństwa utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 §2 i 3 k.k.), sąd nie ma jednak prawnej możliwości orzeczenia adekwatnego odszkodowania na rzecz pokrzywdzonego, ponieważ przypisany sprawcy skutek nie jest tożsamy z uszczerbkiem na zdrowiu lub śmiercią. Jeśli weźmiemy dodatkowo pod uwagę fakt, że procedura karna w aktualnym kształcie wyklucza możliwość umorzenia postępowania wobec oskarżonego, nawet jeśli porozumiał się z pokrzywdzonym pacjentem w zakresie zadośćuczynienia krzywdzie, dojdziemy do wniosku, że w zasadzie jedyną stałą funkcją procedur karnych stosowanych w sprawach medycznych jest dyscyplinowanie pracowników ochrony zdrowia, a tylko wyjątkowo i przy okazji – kompensacja szkód związanych z niepożądanymi zdarzeniami medycznymi. Z punktu widzenia pacjenta głównym pożytkiem z prowadzenia postępowania karnego przeciwko lekarzowi jest natomiast obszerny materiał dowodowy w zakresie winy personelu medycznego, w szczególności opinie biegłych i wyrok skazujący, który znacząco ułatwia dochodzenie roszczeń w trybie postępowania cywilnego – zazwyczaj od towarzystwa ubezpieczeniowego lub placówki medycznej. Gromadzenie tego materiału następuje jednak kosztem osobistej odpowiedzialności karnej lekarzy, pielęgniarek lub ratowników medycznych.

Na marginesie warto wspomnieć o tzw. klauzuli dobrego Samarytanina, która polega na zwolnieniu z odpowiedzialności karnej osób, które dopuszczą się omawianych czynów zabronionych, pracując bezpośrednio przy zwalczaniu epidemii COVID-19, o ile nie zachodzą szczególne okoliczności i tylko wówczas, jeśli nie stwierdzono rażącego niezachowania ostrożności. Trudno oprzeć się wrażeniu, że przepisy te nie zostały wprowadzone ze względu na lekarzy, którzy niezmiennie pracują pod groźbą odpowiedzialności karnej, ani tym bardziej pacjentów, ale w interesie prokuratorów, którzy w warunkach epidemii niewątpliwie obawiają się wzmożonego napływu zawiadomień o możliwości popełnienia przestępstw, a także towarzystw ubezpieczeniowych, które byłyby zagrożone koniecznością wypłaty dodatkowych świadczeń.

 

Pełna kompensacja szkody powstałej w związku z niepożądanym zdarzeniem medycznym może obecnie nastąpić na gruncie postępowania cywilnego. Podobnie jak w prawie karnym, podstawą odpowiedzialności odszkodowawczej jest również zasada winy. W procesie cywilnym ciężar wszczęcia postępowania, m.in. poniesienia jego kosztów, a także ich zwrotu stronie przeciwnej w przypadku przegranej, spoczywa na powodzie. Aby minimalizować ryzyko przegranej, warto więc przed rozpoczęciem sprawy uzyskać dowód czyjejś winy. Tak ukształtowana struktura procesu skłania osoby poszkodowane do inicjowania przed wystąpieniem z pozwem postępowań karnych lub dyscyplinarnych przeciwko personelowi medycznemu, które są skutecznym i mało ryzykownym narzędziem zwiększenia szans własnej wygranej.

W obecnie funkcjonującym systemie kompensacji szkód marginalne znaczenie ma postępowanie przed wojewódzkimi komisjami ds. orzekania o zdarzeniach medycznych, a po niespełna 10 latach ich funkcjonowania można śmiało powiedzieć, że nie spełniły swego zadania. Słuszne założenie odejścia od zasady winy w ustalaniu odpowiedzialności placówki medycznej, w oparciu o które rzeczone komisje procedują, okazało się niewystarczające wobec braku możliwości wydania stanowczych rozstrzygnięć, to znaczy takich, które zobowiązywałyby placówki medyczne lub towarzystwa ubezpieczeniowe do wypłaty adekwatnych odszkodowań osobom poszkodowanym. Jedynie pomocniczą rolę w opisanym układzie instytucjonalno-prawnym pełni rzecznik praw pacjenta, którego zadania mają przede wszystkim charakter kontrolny, aczkolwiek jego aktywność, w szczególności w przypadkach, kiedy skłania strony do ugodowego zakończenia sporu dotyczącego szkód powstałych w wyniku niepożądanych zdarzeń medycznych, oceniam pozytywnie.

Przedstawiony w zarysie istniejący system reagowania na niepożądane zdarzenia medyczne wymaga zmiany. Z punktu widzenia pacjenta jest nieefektywny, a z perspektywy pracowników ochrony zdrowia – nadmiernie represyjny. Dominującą rolę odgrywa w nim zasada winy jako podstawa do orzekania środków kompensacyjnych, co powoduje, że poszukiwanie indywidualnej odpowiedzialności personelu medycznego jest kluczowym środkiem do skutecznego dochodzenia roszczeń cywilnoprawnych.

Uważam, że w dyskusji o nowej formule systemu reagowania na niepożądane zdarzenia powinniśmy szukać rozwiązań opartych na jednolitej procedurze, która wyłączy konieczność wszczynania kilku typów postępowań w jednej sprawie. Wysokość świadczeń kompensacyjnych powinna być przewidywalna dla stron, m.in. dzięki opracowaniu przejrzystych i wiążących zasad ich obliczania. Kryteria wypłaty odszkodowania trzeba uniezależnić od kwestii indywidualnej odpowiedzialności personelu medycznego, chociażby wprowadzając standardy jakości świadczeń medycznych. Wreszcie decyzja o wypłacie świadczenia powinna mieć charakter wiążący co do zasady i należnej kwoty, aby była rzeczywistym i skutecznym narzędziem reagowania na niepożądane zdarzenie. <

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza