28 października 2022

Potrzeba matką wynalazku, czyli jak opiaty zdefiniowały współczesne szkolenie chirurgów*

William Stewart Halsted – to jeden z najwybitniejszych ojców współczesnej chirurgii, twórca nowatorskich technik chirurgicznych, niestrudzony naukowiec, nauczyciel pokoleń wybitnych lekarzy, pomysłodawca narzędzi, który z Johnem Dunlopem stworzył rękawiczki operacyjne. Zawdzięczamy mu odejście od „zabiegów na wyścigi”, bezpieczeństwo pacjentów i program szkolenia specjalizacyjnego. A w zasadzie nie jemu, lecz bardziej jego uzależnieniu od morfiny.

tekst Piotr Kowalewski

Przeczytawszy tytuł felietonu, możesz odnieść Drogi Czytelniku mylne wrażenie, że traktować on będzie o niezwykłym postępie w chirurgii dzięki analgezji. A przecież napisano o tym setki książek i artykułów, stworzono nawet poświęconą temu zagadnieniu specjalizację lekarską – anestezjologię. Nie o tym jednak mówi ten tekst. Nowatorskie techniki znieczulenia są tylko wstępem do niezwykłej historii o chirurgii i uzależnieniu. Ironicznie pytam więc: któż nie powie, że nic tak dobrze nie leczy uzależnienia od kokainy jak morfina?

Zacznijmy od przedstawienia bohatera felietonu i mojego osobistego „ulubionego ojca chirurgii” Williama Halsteda. Nazwisko to, a właściwie eponim (wymawiany dziwnie i mylnie z niemiecka: Halszted), zna każdy student medycyny. Radykalna mastektomia, operacja napięciowa przepukliny pachwinowej, kleszczyki – wszystko Halsteda. W drugiej połowie XIX w. należał do najbardziej charyzmatycznych i energicznych chirurgów nowojorskich. Jedną z pierwszych cholecystektomii w USA wykonał u własnej matki, o drugiej w nocy, na kuchennym stole. Nie dziwi więc fakt, że po zapoznaniu się z doniesieniami Karla Kollera o analgetycznych właściwościach kokainy rozpoczął serię badań nad znieczuleniem nasiękowym za jej pomocą. Jak każdy szanowany pionier medycyny, swoje hipotezy (podobnie jak Koller i Freud w Austrii) potwierdzał – wraz z kolegami z laboratorium – na sobie. Wszys-cy uczestniczący w badaniach lekarze silnie uzależnili się od kokainy, tylko dwaj z nich (w tym Halsted) nie przypłacili tego życiem. Uzależnienie młodego Williama doprowadziło jego przyjaciół do podjęcia drastycznych środków, a mianowicie porwania go i przymusowego wysłania statkiem do Europy (dwutygodniowa podróż była jego pierwszym „detoksem”).

Halsted powrócił do Stanów, gdzie leczono go z kokainowego uzależnienia morfiną, od której pozostał uzależniony do końca życia. Jego kariera w Nowym Jorku zakończyła się w atmosferze niesławy. Zmusiło to Halsteda do przeprowadzki do Baltimore, gdzie współtworzył jeden z najwybitniejszych współcześnie ośrodków medycznych – szpital Johns Hopkins. Tam też powstał system szkolenia specjalizacyjnego, który do tej pory, z niewielkimi zmianami, funkcjonuje w Ameryce Północnej. Sam Halsted z rzutkiego chirurga nowojorskiego zmienił się w statecznego pioniera chirurgii „skrupulatnej”, nastawionego na bezpieczeństwo operowanych pacjentów. Postawa ta, napędzana prawdopodobnie przez opiaty, spowodowała falę krytyki ze strony wizytujących Johns Hopkins chirurgów, w tym Williama Mayo, który stwierdził, że „nigdy nie widział operacji górnego bieguna rany, kiedy dolny biegun już dawno się zagoił”.

Wracając jednak do samego szkolenia, wspomnieć należy, że Halsted, podobnie jak większość chirurgów w tamtych czasach, pozostawał pod ogromnym wpływem niemieckiej edukacji chirurgicznej, szczególnie w kontekście szkolenia specjalizantów w naukach podstawowych i anatomii doświadczalnej. Niemniej jednak w Johns Hopkins stworzył (dla siebie) system rezydencki, oparty na rotacji licznych początkujących oraz średnio zaawansowanych asystentów, szkolonych i nadzorowanych przez bardziej doświadczonych rezydentów, a nie samego szefa lub profesora. Dlaczego napisałem „dla siebie”? Wielu historyków twierdzi, że dzięki temu Halsted mógł wycofać się z codziennego nadzorowania pracy klinicznej (przy której ktoś mógłby nabrać podejrzeń o jego odurzenie morfinowe), a jednocześnie optymalizować opiekę nad chorymi. „Wierni” rezydenci, np. Harvey Cushing, niejednokrotnie „kryli” Halsteda podczas jego nieuzasadnionych, nawet wielomiesięcznych, nieobecności, ale w późniejszych latach, będąc na stanowiskach kierowniczych, powielali jego program rezydencki. Sam program Johns Hopkins wykształcił kilkudziesięciu późniejszych pionierów chirurgii XX w.

Przytoczona historia jest obecnie w USA punktem wyjścia rozważań na temat reform w systemie rezydenckim. Dla mnie jednak pozostaje niezwykłym przykładem jakże ciekawego paradoksu: destruktywne uzależnienie doprowadziło do jednego z najważniejszych „kamieni milowych” szkolenia chirurgicznego, czyli obdarzenia specjalizantów i rezydentów zaufaniem i powierzenia im odpowiedzialności za decyzje kliniczne. Każdemu szkolącemu chirurgowi polecam takie podejście, gdyż sam byłem tak szkolony. Jedną z wielu różnic między szkoleniem w Polsce a w szpitalu Johns Hopkins było (na szczęście) wsparcie niepogrążonych w morfinowym otępieniu nauczycieli.

Na koniec, w szczególności ze względu na czytelników oburzonych postawą „ćpuna” Halsteda, pragnę podkreślić najważniejszy element tej historii: William Halsted popadł w uzależnienie, pragnąc zapewnić swoim pacjentom uśmierzenie bólu.

*Tytuł felietonu zaczerpnąłem z artykułu „Necessity is the mother of invention: William Stewart Halsted’s addiction and its influence on the development of residency training in North America” autorstwa J. Wrighta i N. Schachara, opublikowanego w „Canadian Journal of Surgery” w maju 2019 r.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza