12 grudnia 2022

Z Warszawy najbliżej będzie do Siedlec

Zwiększenie efektywności leczenia nadciśnienia tętniczego o 50 proc. jest o wiele skuteczniejszym sposobem zaoszczędzenia pieniędzy dla systemu niż wykonywanie kolejnych 150 przeszczepów serca. Pieniądze do racjonalnego wydania w systemie ochrony zdrowia można znaleźć w kompleksowej opiece zdrowotnej w POZ – podkreśla Paweł Żuk, lekarz kardiolog, prezes i współtwórca Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach, w rozmowie m.in. o potrzebach pacjentów, zarządzaniu firmą medyczną, działaniu POZ i opiece koordynowanej z prawdziwego zdarzenia.

rozmawia Adrian Boguski

Zacznijmy od tego, jakie braki dostrzegaliście w ochronie zdrowia końca lat 90. XX w.? Jaką alternatywę chcieliście zaproponować pacjentom ówczesnych ZOZ?

Paweł Żuk, lekarz kardiolog, prezes i współtwórca Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach

Z dr. Arturem Prusaczykiem (wiceprezesem centrum) spotkaliśmy się w latach 90. podczas stażu w Szpitalu Miejskim w Siedlcach. Rozmawialiśmy o swoich doświadczeniach związanych z ówczesną ochroną zdrowia, która nam się nie podobała. Miałem wówczas za sobą kilkunastomiesięczną pracę w szpitalach w Wielkiej Brytanii, a dr Prusaczyk – w Finlandii. Dzięki temu wiedzieliśmy, jak może wyglądać opieka nad pacjentem, czy raczej świadczenie usług medycznych na najwyższym poziomie. Widzieliśmy szybkie przemiany w sektorze bankowym, telekomunikacji i dostrzegaliśmy opóźnienie sektora medycznego. Doszliśmy do wniosku, że potrzebna jest placówka, która przyczyni się do poprawy opieki nad pacjentem. Dziś patrzę na to zagadnienie z perspektywy 25 lat działalności CMD, wtedy jednak pracowaliśmy zgodnie z przeświadczeniem, że nie należy zniekształcać celu zawodu lekarza. Problem bowiem polega na tym, że niestety wielu ludzi skupia się na splendorze wykonywania zawodu lekarza, co nie pozwala im znaleźć prawdy o profesji, której wykonywania się podjęli. Niektórzy próbują zgrywać „wielkiego doktora”, a nie pracować dla dobra pacjenta. To bardzo nam przeszkadzało, kiedy zaczynaliśmy myśleć o swojej praktyce. Stwierdziliśmy, że taki model trzeba ze swojej świadomości wyrzucić. Zdaliśmy sobie sprawę, że pracujemy z klientem, jesteśmy usługodawcą i walczymy o to, by ów klient, czyli pacjent, był nasz.

Co pan rozumie przez określenie „nasz pacjent”?

Niektórzy mogą sądzić, że wystarczy, by pacjent był zadowolony. Zadowolony może być przez chwilę, ponieważ został dobrze obsłużony. Żeby był „nasz”, musi mieć postawioną diagnozę i wiedzieć, jaki będzie następny etap leczenia, musi otrzymać usługę o określonej trwałej wartości zdrowotnej. Na tym oparliśmy pomysł utworzenia Centrum Medyczno-Diagnostycznego. Kolejną ideą, która wówczas nam przyświecała, było zbudowanie kompletnego systemu opieki dla związanej z naszym ośrodkiem populacji, a nie skupianie się na pojedynczej relacji pacjent – lekarz. Nie możemy być mistrzami „jednego numeru”, pracujemy bowiem w miejscu, w którym dana grupa stale będzie szukać pomocy.

Czym różniliście się od innych ośrodków?

Jak wspomniałem, stawialiśmy na dobrą pomoc medyczną. Dlatego, choć wówczas tego nie wiedzieliśmy, zapisali się do nas najciężej chorzy, którzy potrzebowali częstej i dobrej opieki. Pierwsze 10 tys. naszych pacjentów wymagało bardzo dużej liczby badań. Stwierdziliśmy, że niezależnie od tego, co będzie się działo, nie będziemy blokować dostępu do diagnostyki, ale poddamy ten proces racjonalizacji. Model się sprawdził, co sprawiło, że otrzymaliśmy oferty z innych miejsc. Otworzyliśmy przychodnie w Oleśnicy i Seroczynie, dwóch miejscowościach w gminie Wodynie pod Siedlcami, kolejną w Mińsku Mazowieckim. Zaczęliśmy poszerzać ofertę, w 2004 r. zajęliśmy się opieką długoterminową, podpisywaliśmy kontrakty specjalistyczne.

Jak długo wypracowywaliście metody zarządzania, które stosujecie?

W 2011 r. zatrudnialiśmy 200–300 osób pracujących w 8 lub 10 oddziałach. Mój telefon nie milkł. Wtedy zrozumieliśmy, że musimy stworzyć skuteczniejsze sposoby zarządzania i organizacji. Skorzystaliśmy z metod oceny ryzyka, którymi posługują się towarzystwa ubezpieczeniowe. Zaczęliśmy przydzielać pacjentów do jednorodnych grup zmniejszonego i podwyższonego ryzyka. Nie pamiętam, jak do tego doszło, ale wówczas zetknęliśmy się z Towarzystwem Farmakoekonomiki, któremu przewodniczył prof. Tomasz Hermanowski. Profesor opowiedział nam o instytucjach zajmujących się opieką koordynowaną. W 2015 r. pojechaliśmy do Edynburga na pierwszy zjazd International Foundation for Integrated Care. Przybyli tam medycy z całego świata. Wszyscy, bez względu na to, czy byli ze Stanów Zjednoczonych, Nowej Zelandii lub RPA, mówili o tych samych wadach systemu, co brzmiało dla nas bardzo znajomo. Różniliśmy się od nich jedynie podejściem do rozwiązywania problemu. Wtedy zdaliśmy sobie sprawę, jaką drogę chcemy wytyczyć w opiece nad pacjentami w naszym centrum.

Dzięki temu wzięliście udział w pilotażowym programie POZ Plus.

Pośrednio dzięki temu. W 2016 r. Polska otrzymała duży grant na budowę nowego modelu POZ, który został rozdysponowany przez Ministerstwo Zdrowia, a głównym realizatorem był Bank Światowy. Zespół powołany do pracy nad wykorzystaniem tego grantu pracował prawie rok, ale nie osiągnął spodziewanych efektów.

Wtedy Ministerstwo Zdrowia zwróciło się do IFIC z prośbą o wskazanie kilku przykładów wdrożenia opieki koordynowanej w innych systemach. Od prezesa IFIC prof. Nicka Goodwina dowiedziałem się, że na pismo z Polski odpowiedzieli mniej więcej tak: „Możemy zaprezentować przykłady z Nowej Zelandii, Portugalii, Kraju Basków, ale z Warszawy najbliżej będzie do Siedlec”. Wówczas zaproszono nas do zespołu opracowującego dla polskiej ochrony zdrowia system opieki koordynowanej. Wynikiem prac zespołu był pilotaż POZ Plus. Od tamtego czasu proces przemian w naszej firmie bardzo przyspieszył.

Na czym polega opieka koordynowana w centrum?

W naszym wydaniu opiera się na kilku elementach: po pierwsze – staramy się zawsze patrzeć z perspektywy pacjenta, po drugie – w naszym ośrodku dominuje podejście populacyjne, po trzecie – pracujemy zespołowo, po czwarte – nie rozpraszamy danych, ale przechowujemy je w jednym miejscu, po piąte – rozliczamy usługę zawsze tam, gdzie jej udzielamy, i po szóste, co ogromnie ważne – nasz pacjent musi wiedzieć, jaki jest następny krok w jego leczeniu. Każdy kontakt z pacjentem ma dla nas wielkie znaczenie. Nie możemy przeoczyć żadnej okazji, by zaproponować istotną dla niego usługę.

Na pewno dobrym wskaźnikiem potrzeb pacjenta są badania profilaktyczne.

Zdecydowanie, badania profilaktyczne to swojego rodzaju miernik wskazujący, jak silna jest placówka medyczna. Pacjentów, którym zlecono te badania, możemy podzielić na trzy grupy. 30 proc. – to ludzie wysoce świadomi zdrowotnie, bez namowy wykonujący badania. W Skandynawii takich pacjentów jest aż 45–50 proc.! Są też osoby, które wiedzą, że należy wykonywać diagnostykę, ale nie są skłonne same podjąć działania. Jeśli zachęci je pielęgniarka lub koordynator, do których mają zaufanie, dołączą do grupy kolejnych 20 proc. pacjentów wykonujących badania profilaktyczne. Zostaje więc 30–40 proc. tych, których trudno przekonać. I to zadanie lekarzy. Pacjenci najbardziej obawiają się, że ich sytuacja po badaniach diametralnie się zmieni. Rozwiązaniem może być zapewnienie, że jeżeli podczas badań znajdziemy jakieś nieprawidłowości, nie zostawimy pacjenta samemu sobie.

Co dzieje się w centrum z pacjentem, który podczas badań dowiedział się, że cierpi na nowotwór?

Mamy dla niego przygotowaną całą ścieżkę terapii, wydzielone miejsca, gdzie może się zapisać. Zawsze jesteśmy w stanie nawiązać kontakt z jednostką, która poprowadzi leczenie dalej. Jeżeli zaś u któregoś z naszych pacjentów wykryliśmy podwyższone ryzyko zachorowania, przypisujemy go do grupy specjalnej troski (high-risk). Pacjenci zdrowi są natomiast zapisywani na następne badanie w kolejnym cyklu.

Wróćmy do opieki koordynowanej.

Dziś w opiece koordynowanej POZ mamy cztery kategorie pacjentów z wybranymi schorzeniami: kardiologicznymi, diabetologicznymi, pulmonologicznymi i endokrynologicznymi. Każda kategoria wymaga z kolei podzielenia na trzy grupy. Pierwszą stanowią ci, u których choroba nie jest zbyt zaawansowana i wystarczy im jedna dodatkowa wizyta w lekarza w roku. To świetni kandydaci do edukacji, która pozwoli im tak zmodyfikować postępowanie, by zahamować rozwój choroby. Druga grupa wymaga już intensywniejszej opieki. Tym pacjentom zapewniamy badania diagnostyczne i konsultacje, które teraz są ujęte w budżecie powierzonym. Prowadzimy ich leczenie głównie w POZ, ale już z pomocą lekarzy konsultantów z poszczególnych dziedzin. Trzecią, najmniej liczną grupę tworzą pacjenci bardzo chorzy, którzy muszą przejść do AOS i poddać się specjalistycznym programom leczenia. To prosty, ale skuteczny schemat. Populacyjne podejście jest bardzo ważne. By trzymać się tej zasady, opracowaliśmy własny model przydzielania pacjentów do poszczególnych grup, których jest sześć.

Grupa „0” obejmuje osoby, które są na naszych listach, ale po pierwszej wizycie nigdy, a przynajmniej od pięciu lat, już do nas nie przyszli. To najważniejsi pacjenci, których musimy do nas zaprosić, ponieważ przypominają tykającą bombę zegarową w naszej populacji. Konsekwencje nieaktualizowanej diagnozy tej grupy będą najgorsze. Dziś takich pacjentów mamy 8 proc.

Grupa „1” to osoby zbadane, zdrowe i zapisane na kolejne badania profilaktyczne. Trzy grupy tworzą pacjenci cierpiący na choroby przewlekłe, o których mówiłem. Do ostatniej, nielicznej grupy „5” zaliczamy chorych, którzy leżą w domach i wymagają koordynacji opieki. To clue naszego myślenia o populacji. Rozłożenie tego na obszary powoduje, że przepływ pacjentów przez jednostkę staje się płynny. Najważniejsze jednak, żeby ułożyć plan, który zakłada, że pacjent przyjdzie do mnie za pół roku. Ja sam muszę mieć grafik zaplanowany na rok, czego w większości POZ się nie praktykuje.

Wielu lekarzy pracujących w pojedynkę lub w mniejszych zespołach nie wyobraża sobie współpracy ze specjalistami, jaką zakłada opieka koordynowana. Czego nie dostrzegają dziś menedżerowie ochrony zdrowia?

Z mojej perspektywy widzę, że menedżerom ochrony zdrowia brakuje spokoju w postępowaniu wobec własnego personelu i umiejętności wyobrażenia sobie jego pracy w szerszym kontekście. Zdaniem niektórych zmiany są niepotrzebne. Stawka kapitacyjna w POZ jest najlepszym rozwiązaniem, ponieważ niczego nie zmienia i pozwala zachować status quo. Właściwie nikt od nikogo niczego nie wymaga. Naprawdę więc wszystko zależy od chęci, od ekstensywnej pracy z pacjentem. Pacjent-klient oczekuje zaś obecnie nowych rozwiązań. Gdy nie będzie miał alternatywy, zostanie, ale jeśli dostrzeże inne rozwiązanie, przejdzie do placówki, która oferuje lepszą opiekę.

Ale opieka koordynowana wymaga współpracy pacjenta.

W opiece koordynowanej funkcjonuje układ dwóch odpowiedzialnych stron – jednostki leczniczej i pacjenta. Placówka zapewni pacjentowi odpowiednią opiekę, ale pacjent ma obowiązki wobec ośrodka. Powinien spełniać zalecenia lekarza. To relacja partnerska, a nie rodzicielska. Wiele zależy jednak od lekarzy. Nie rozumiem narzekania niektórych kolegów, że pacjent nie zgłosił problemu. Jak ma zgłosić, skoro podczas ostatniej wizyty nie poświęcono mu odpowiedniej ilości czasu? Dlatego właśnie tak ważnym elementem w opiece koordynowanej, na której bardzo nam zależało, jest edukacja. Z doświadczenia wiemy, że im bardziej świadomy pacjent, tym łatwiej być jego partnerem na drodze diagnostyki lub terapii.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza