27 stycznia 2023

Odejdźmy od kultu cargo

To niewielki krok we właściwym kierunku – przyzwyczailiśmy się tak opisywać mało satysfakcjonujące lub połowiczne propozycje reform. O projekcie ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta nie da się, niestety, powiedzieć nawet tego.

autor: MARIA LIBURA

Projekt przejawia cechy kultu cargo; tak jak mieszkańcy Melanezji budowali pasy startowe i słomiane samoloty, myśląc, że w ten sposób „zwabią” dostawy cennych ładunków na swoje terytoria, tak nasze Ministerstwo Zdrowia posklejało różne rozwiązania z innych krajów w nadziei, że odprawienie biurokratycznych rytuałów wpłynie na zmniejszenie liczby błędów medycznych. O ile można zrozumieć, dlaczego rdzenne społeczeństwa wysp Oceanu Spokojnego, nie mając doświadczenia rewolucji przemysłowej, myliły skutki budowy lotnisk z przyczynami, o tyle trudniej pojąć, dlaczego doświadczeni fachowcy wyprodukowali chochoła systemu no-fault, w którym obowiązkowe zgłaszanie zdarzeń niepożądanych powiązano z odpowiedzialnością karną wykonujących zawody medyczne za nieumyślne błędy, narzucono nierealistyczny czas zgłoszenia zdarzenia do rejestru, a do tego analizę zawartych w rejestrze danych zastrzeżono dla Ministerstwa Zdrowia. Ewentualne nadzwyczajne złagodzenie kary wymierzonej sprawcy powiązano z jego wiedzą i zgodą na zgłoszenie zdarzenia do rejestru, przyjmując ciche założenie, że ustalenie uczestników zdarzenia i jego okoliczności jest zwykle proste i oczywiste. Badania dowodzą, że jest wręcz przeciwnie. Nie tylko uczestnicy zdarzeń mogą nie rozumieć w pełni, jak i kiedy do nich doszło, ale nawet badające przyczyny komisje muszą uważać na własne uprzedzenia i błędy poznawcze.

Fetyszyzacja procedur zaciemnia podstawową sprawę: sercem kultury bezpieczeństwa pacjenta nie jest obowiązkowy rejestr zdarzeń niepożądanych, pozasądowy system kompensacji ani nawet system no-fault. Owszem, rozwiązania te bywają niezwykle przydatne, jednak kluczem jest systemowe rozpoznanie doniosłości porażki, jaką stanowi każde zdarzenie niepożądane, którego można było uniknąć. Wszystkie, nawet jeśli któreś nie miało dramatycznych konsekwencji, muszą być lekcją do odrobienia. Według piramidy zdarzeń wypadkowych Heinricha na jeden poważny wypadek przypada 30 mniej poważnych i około 300 niemalże bez konsekwencji dla uczestników. W projektowanym systemie, w którym zgłaszający ściąga na siebie lub kolegów podejrzenie sprawstwa, można się spodziewać niskiej zgłaszalności przypadków o mało doniosłych konsekwencjach. Trudno, aby taki system uczył się na błędach, o wyprzedzającej identyfikacji i usuwaniu ryzykownych rozwiązań nie wspominając.

Bezpieczeństwo pacjenta jako obszar badań zaczęło dynamicznie się rozwijać pod koniec XX w. W tym czasie uzmysłowiono sobie, że miejsca, do których pacjent kieruje się z nadzieją na poprawę stanu zdrowia, zaskakująco często narażają chorych na poważne ryzyko, a nawet przyczyniają się do utraty zdrowia. Rosnąca złożoność procesów opieki, zmęczenie i stres personelu, rotacja pracowników uderzająca w pracę zespołową – wszystkie te czynniki sprawiają, że problem bezpieczeństwa to poważne wyzwanie nowoczesnej medycyny, coraz rzadziej sprowadzalne do „indywidualnej winy”. Co więcej, szerokie wprowadzanie nowych technologii, narzędzi opieki zdalnej, obiecywanych także w polskiej strategii e-zdrowia rozwiązań predykcyjnych, opartych na sztucznej inteligencji, uczyni „osobistą odpowiedzialność” jeszcze mniej przydatną ramą analizy zdarzeń niepożądanych.

Problem zaś jest niebanalny: szacuje się, że zdarzenia niepożądane wynikające z naruszeń zasad bezpiecznej opieki stanowić mogą jedną z 10 głównych przyczyn zgonów i niepełnosprawności w skali globalnej. W krajach wysokorozwiniętych nawet jeden na 10 pacjentów doznaje uszczerbku na zdrowiu podczas pobytu w szpitalu. Oznacza to ogromne koszty osobiste i społeczne, których poniesieniu w około połowie przypadków można byłoby zapobiec.

Literatura

  • 2019. Patient safety- Global action on patient safety. Report by the Director-General. Geneva: World Health Organization; 2019
  • Institute of Medicine. 2001. Institute of Medicine Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century- Institute of Medicine.
  • Jha AK. Presentation at the “Patient Safety – A Grand Challenge for Healthcare Professionals and Policymakers Alike” a Roundtable at the Grand Challenges Meeting of the Bill & Melinda Gates Foundation, 18 października 2018
  • Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety: strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. Paris: OECD; 2017 
  • de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17(3):216–23.
  • Rogers JE, Hilgers TR, Keebler JR, Looke T, Lazzara EH. 2022. How to mitigate the effects of cognitive biases during patient safety incident investigations. Jt Comm J Qual Patient Saf. [e-pub czerwiec 23, 2022]

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza