16 czerwca 2011

Od paternalizmu przez partnerstwo, formalizm do klientelizmu (cz. 3)

Damnant quod not intellegunt
(Krytykują to, czego nie rozumieją)

Krytycy wypowiedzi o paternalizmie pragną w swej pysze przedstawić się jako jaśnie oświeceni luminarze i propagatorzy nauki i postępu, czyli nowocześni cywilizatorzy. Często są to kpiny, bez cienia wiedzy o tym, z czego się kpi. Gdyby próbowali dociec historycznej prawdy, przynajmniej mogliby zrozumieć, na czym polegał „duch” ówczesnej, tak arogancko krytykowanej, medycyny i stosunku lekarza do chorego.
Być może ze względu na współczesne i osobiste preferencje niezrozumiałe są dla nich pojęcia: poświęcenie, obyczaj, kultura. Dlatego obsypują deontologiczne zasady z minionych okresów rozwoju medycyny inwektywami. Okres „paternalizmu” był przecież tylko etapem w historii rozwoju medycyny klinicznej.
Zjawisko brutalnego potępiania paternalistycznej relacji lekarz – chory i chory – społeczeństwo oraz działania w medycynie dawnych czasów nie jest efektem walki pokoleń, lecz głupoty pokoleń, wyrażającej się brakiem szacunku dla prawdy, wiedzy, zrozumienia historycznych uwarunkowań. Najgorsza jest sytuacja, gdy referent tylko trochę na dany temat wie i ma tylko trochę racji odnośnie do faktów, a zupełnie brak mu chęci dogłębnego, przyczynowego zbadania opisywanego zjawiska w oparciu o źródłowe informacje. Poszukiwanie prawdy wymaga wysiłku. Kłamstwa natomiast niektórzy łatwiej wymyślają, nieraz z poczuciem osobistej satysfakcji, gdy przedstawiają je jako bardziej prawdopodobne od prawdy.
Bezwzględnym warunkiem cywilizacyjnego postępu jest dążenie do utrzymania międzypokoleniowej ciągłości, a nawet więzi, mimo że różnice pokoleniowe oznaczają różnice cywilizacyjne. Powinna to być więź, którą definiuje słowo „my”. Ciągłość bytu państwowego przerywana była przez przeróżne kataklizmy. Arogancja krytykantów paternalistycznego okresu w rozwoju medycyny wynika zapewne z naśladownictwa mentalności polityków, którzy dla zasady negują przeszłe pryncypia, niezależnie od tego, czy jest to zgodne z prawdą i ma jakikolwiek sens.
Przyszłość niepostrzeżenie, ale stale i nieuchronnie wplata się w przeszłość. Przeszłości nie da się zresetować. Nie można jej profanować, bo jest zawsze fundamentem przyszłości.
Nie ulega wątpliwości, że dawny kształt lekarskiego paternalizmu znacząco odbiega od współczesnych kryteriów lekarskiej poprawności. Istniał jednak w odmiennym historycznie okresie stosunków społecznych i międzyludzkich. Dawna relacja lekarz – chory dziś jest zupełnie nieaktualna. Nie z powodu jej antyetycznego charakteru, bo taki nie był, ani nie z powodu zarzucanego braku respektu dla chorego, jego wolności i godności. Nie można bagatelizować faktu, że „filozofia i duch” medycyny od czasów Hipokratesa wyrażały obowiązujący powszechnie etos „dobrego Samarytanina”, a związek medycyny z moralnością był nierozłączny i oczywisty. To raczej współcześnie cierpimy na zglobalizowaną dehumanizację życia.
Dlatego układ chory – lekarz mógł być oparty na zaufaniu. Zgodnie z wiekową tradycją, nie tylko lekarz, ale chory i całe społeczeństwo traktowali medycynę jako powołanie.
W tym okresie dzisiejsi cywilizatorzy, propagujący współczesne partnerstwo, po prostu nie byliby zrozumiani przez nikogo. Nade wszystko dyskwalifikowałoby ich to, że posługują się fałszywymi i aroganckimi epitetami w odniesieniu do starszych kolegów lekarzy. Przemiana medycyny z nauki i sztuki w zawód – metodę zarabiania na życie – z natury rzeczy musiała wpłynąć na jej kliniczne oblicze i charakter opieki zdrowotnej, a więc i na relację lekarz – chory.
Dawny układ lekarz – pacjent po prostu odzwierciedlał ówczesną mentalność ludzi. Chorzy mieli inne potrzeby i wymagania. Wówczas trudno by było zaspokajać obecne potrzeby chorych, bo nikt nawet takich życzeń nie miał, a potrzeb nie odczuwał.
W miarę rozwoju nauki również medycyna podlegała wpływom zmieniającej się mentalności społeczeństw oraz uwarunkowań, obyczajów i światopoglądu, docierając współcześnie do światopoglądu technicznego, towarowej ekonomii, klientelizmu i merkantylizmu.
Czy można więc potępiać układ społeczny i mentalność ludzi dawnych czasów na podstawie współczesnych kryteriów? Godne potępienia jest niezrozumienie zjawisk tych czasów, a nie same zjawiska. Pamiętajmy też, że jakość (także moralna) naszej ochrony zdrowia zależy od cnót lekarzy, autorów oszczerczych publikacji, całego społeczeństwa, a te od przymiotów naszej cywilizacji.
Krytycy nie rozumieją, że tak jak styl życia podlega doczesnemu przemijaniu, tak też układ paternalistyczny, a następnie partnerski przeminą bez pomocy butnych, nierozumiejących tego procesu cywilizatorów. Niegdyś wartość informacji mierzyło się tylko prawdą, a nie, jak obecnie, pozorującymi prawdę polemicznymi frazesami.
Wzrost ogólnego poziomu wykształcenia, łatwiejszy dostęp do informacji medycznych, rozwój form leczenia alternatywnych w stosunku do medycyny akademickiej radykalnie wpływają na charakter związku lekarza z chorym. Współcześnie wielu pacjentów nie tylko ma spory zasób informacji na temat własnej choroby, pozwalający na „dyskusję” z lekarzem, ale też orientuje się w możliwościach leczenia oferowanych przez różne ośrodki, również zagraniczne. Dlatego dawna ciepła rozmowa, opierająca się na wzajemnym zaufaniu, przekształca się w sposób naturalny w merytoryczny dyskurs.
Wiedza chorych o nowoczesnej medycynie jest najczęściej cząstkowa i płytka, a doświadczenie oparte na przypadkach, o których słyszeli podczas towarzyskich rozmów.
Niewyobrażalny dla krytyków jest fakt, że nawet w moich wczesnych lekarskich latach poinformowanie chorego, że „choruje na raka” spotkałoby się z surowym potępieniem ze strony rodziny i inwektywami ze strony dziennikarzy, których określenia: „podłość”, „gdzie lekarskie sumienie?”, „jak tak można?”, zaliczyłbym do wytwornych.
Aroganckim cywilizatorom do głowy nie przyjdzie fakt, że obowiązkiem lekarza było przekazać rodzinie pełną informację o stanie chorego. Panowało nieformalne, ale powszechnie obowiązujące przekonanie, że tylko rodzina, znając charakter chorego, może w najwłaściwszy sposób i w najodpowiedniejszej chwili przekazać mu informację o zagrożeniu jego życia. Powszechnie akceptowane było więc przekazywanie informacji o zagrożeniach w procesie leczenia przez lekarza rodzinie chorego, a choremu – przez rodzinę.
Później pojawiały się próby przekazywania choremu niedobrych informacji w sposób pośredni i opisowy. W końcu pełną informację lekarz zaczął przekazywać wprost choremu. Metoda ta stopniowo stawała się obowiązkiem.
Oskarżyciele paternalizmu dawny układ informacyjny nazywają okłamywaniem chorego, mimo że był to jedyny układ społecznie akceptowalny i obustronnie przestrzegany. Był dostosowany do panujących zasad układu lekarz – chory – rodzina, zwłaszcza że ówczesne więzi rodzinne były ściślejsze i miały charakter rzeczywistej wspólnoty.
Współcześnie, w związku ze zdobywaną wiedzą i narastającą świadomością społeczną, każdy ma przekonanie, że jedną z podstawowych cech wolności jest całkowita kontrola nad własnym życiem, a więc również kontrolowanie metody i zakresu proponowanego leczenia. Wpłynęło to w sposób oczywisty i radykalny na zmianę charakteru kontaktu lekarza z chorym.

Tadeusz Tołłoczko

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza