12 lipca 2011

Od paternalizmu przez partnerstwo, formalizm do klientelizmu (cz. 4)

Damnant quod not intellegunt
(Krytykują to, czego nie rozumieją)

Zgoda na operację
Trzeba znamiennie wielkiej konfabulacyjnej wyobraźni, by twierdzić, że kiedyś nie liczono się z brakiem zgody chorego na wykonanie operacji. Przez przeszło 55 lat, pracując w okresie „rozkwitu” paternalistycznej medycyny w wielu szpitalach i w wielu krajach, nie spotkałem się nigdy z sytuacją, w której wola i decyzja chorego odnośnie do operacji nie byłaby uszanowana.
Krytycy tzw. paternalistycznego stosunku do chorego ani nie wiedzą, ani nie wyobrażają sobie, że zgodę na operację chory najczęściej wyrażał słowami: „czyń pan swoją powinność”, lub innym zwrotem o tym samym znaczeniu, wyrażającym świadomość własnej niekompetencji i pełnego zaufania do lekarza, np. „niech mnie pan ratuje”. Niewyobrażalnie często chorzy mówili: „Panie doktorze, mnie samemu już wszystko jedno, ale niech pan ratuje moją żonę i dzieci, bo jak ja umrę, to będzie nędza i głód”.
Myśl o zlekceważeniu braku zgody chorego na operację może się zrodzić tylko w głowie „cywilizatora” siedzącego przy biurku i pragnącego coś wiekopomnego wymyślić. Wówczas nikomu nie przyszłoby do głowy, że lekarz mógłby sprzeniewierzyć się woli chorego. Nie widzę też technicznych możliwości operowania świadomego chorego bez jego zgody.
Kiedyś rzeczywiście nie było potrzeby uzyskiwania pisemnej zgody na operację. Należało mieć zgodę chorego, a nie podpisany formularz, który z czasem stał się dokumentem chroniącym przed sądem. Współcześnie brak jednak formalnej zgody chorego na operację niewątpliwie stanowi poważne zagrożenie prawne, ale… dla operującego chirurga. Natomiast jej uzyskanie zupełnie nie zabezpiecza chirurga przed nieuzasadnionym roszczeniem prawnym.
To przecież w dawnych czasach interniści rutynowo zadawali choremu pytanie: czy chce pan się leczyć, czy operować? Ten staroświecki zwrot świadczy, że jednak wbrew głoszonym oskarżeniom decyzja co do wyboru formy leczenia należała do chorego.
Podczas tzw. study visit ośrodków zdrowia w slumsach Dżakarty w Indonezji oprowadzający nas felczer wyjaśniał, że w leczeniu omawianej choroby stosowane są wymienione procedury, ale mocno podkreślał: „chyba że się chory nie zgadza”. Takiego standardu myślenia niektórzy „Europejczycy” nie dostrzegają w rodzimych warunkach.
Podobnie jak współcześnie, dominacja lekarza, a zwłaszcza ordynatora, w stosunku do chorego nie musiała wynikać wyłącznie z braku szacunku dla chorego, lecz z pozycji niekwestionowanego autorytetu w sprawach leczenia.

Informacja
W czasach tzw. paternalizmu chorzy nie odczuwali potrzeby wchodzenia w nieznane im merytoryczne szczegóły, na których oparte były dotyczące ich lekarskie decyzje. Nawet nie wiedzieli, jakie pytania można zadawać. Poza stawianymi przez wszystkich: czy operację przeżyję, czy będę w stanie prowadzić dotychczasowy tryb życia i czy będę mógł pracować.
W powszechnym rozumieniu termin „operacja” oznaczał nieokreślone, nieprzewidywalne, zazwyczaj duże ryzyko związane ze znieczuleniem, techniczną stroną operacji, przy nieznanej i niezrozumiałej patogenezie choroby, uzasadniającej wskazania do leczenia operacyjnego. Toteż wówczas brak zgody na operację, często nawet w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia, nie budził zdziwienia. Natychmiast jednak wdrażano postępowanie zachowawcze.
Stopniowo, w miarę zdobywanej wiedzy i wzrastającej świadomości społecznej, nasilało się powszechne przekonanie o możliwości i celowości sterowania własnym życiem, również decydowania o rodzaju i zakresie leczenia w przypadku choroby. Jednak nawet współcześnie w odniesieniu do potrzeby informacji wyróżnić można dwie grupy chorych. Jedni domagają się szczegółowych informacji o planowanym procesie leczenia i diagnozowania, o związanych z tym zagrożeniach i konsekwencjach. Niezależnie od stopnia zrozumienia chcą mieć kontrolę, a raczej poczucie kontroli lub nawet tylko świadomego udziału w procesie terapii, i tym samym poczuć się bezpieczniej. Drudzy informacji tych nie potrzebują, oczekują tylko na lekarskie diagnostyczno-terapeutyczne zalecenia. Dla tej grupy chorych, stopniowo, ale wyraźnie się zmniejszającej, samo zaufanie stanowi uzasadnienie nadziei i źródło poczucia bezpieczeństwa oraz wystarczającą motywację do współpracy z lekarzem.
Wszechobecna współcześnie technicyzacja medycyny prowadzi do technicyzacji układu lekarz – pacjent. Obecnie przebieg rozmowy lekarza z chorym determinowany bywa nie tylko wynikiem podmiotowego i przedmiotowego lekarskiego badania, lecz również pomiaru, bardzo często wykonywanego przez automat.
Ciekawi mnie, jaka byłaby reakcja władz i dziennikarzy, gdyby lekarz, przyjmując chorego do szpitala, powiedział mu wymaganą przez prawo szczerą prawdę: że szpital jest zadłużony, nie ma płynności finansowej, co oznacza, że dostawca może odmówić sprowadzenia jakiegoś drogiego, choć potrzebnego leku, a komornik ma prawo zająć niezbędny sprzęt? W życiu często spotykamy się z tzw. wymuszonym paternalizmem, kiedy pacjent – mający prawo do pełnej informacji – nie jest (z różnych powodów) świadom swego stanu zdrowia i nie może zrozumieć ani celu, ani metod proponowanej procedury diagnostyczno-leczniczej. Jego formalna decyzja wynika wówczas, jak za czasów paternalizmu, z zaufania lub braku zaufania.

Tadeusz Tołłoczko

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza