13 kwietnia 2017

Gruźlica to problem organizacyjny

Z prof. dr. hab. n. med. Kazimierzem Roszkowskim-Śliżem, dyrektorem Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, kierownikiem III Kliniki Chorób Płuc IGiChP, przewodniczącym Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia,

rozmawia Anetta Chęcińska.

Polska jest krajem o niskim współczynniku zapadalności na gruźlicę, ale wciąż wyższym niż średnia w krajach UE. Czy da się poprawić sytuację?

Po II wojnie światowej mieliśmy w Polsce prawie 100 proc. zakażonej populacji. W 1957 r. współczynnik zapadalności na gruźlicę wynosił 300 na 100 tys. mieszkańców. Dla porównania: w Niemczech – 100, w Danii – 60 na 100 tys. Punkt startowy jest zatem inny. Czynnikiem ryzyka zachorowania na gruźlicę jest wiek. Obecnie w najstarszych grupach mieszkańców w Polsce współczynnik zapadalności wynosi około 25 na 100 tys., a 30 lat temu przekraczał 60, gdyż wymiera populacja osób zakażonych. To naturalny czynnik mający wpływ na poprawę sytuacji. Niska jest zapadalność na gruźlicę wśród dzieci i ludzi młodych, co wskazuje na dalszy spadek odsetka zakażonych prątkiem. Nie spełniamy jeszcze kryteriów rezygnacji ze szczepień przeciw gruźlicy u noworodków, aczkolwiek są kraje, w których się ich nie wykonuje, a tempo spadku zapadalności jest takie samo jak w Polsce. Szczepienia nie mają wpływu na zapadalność na gruźlicę, ale eliminują jej ciężkie postacie u dzieci i dlatego je w Polsce stosujemy. Zatem perspektywy są obiecujące. Mamy też struktury przygotowane do monitorowania zjawiska gruźlicy i sytuacji epidemiologicznej.

Jakie czynniki mogą spowodować zaburzenie tej sytuacji?

Głównie migracja ludności, która jest w świecie zjawiskiem naturalnym, choć ma różne przyczyny. Z problemem zmierzyły się już kraje tzw. starej UE. Tam zapadalność na gruźlicę wśród imigrantów jest wyższa niż u miejscowej ludności. Na przykład do Holandii i Wielkiej Brytanii migrowali mieszkańcy z terenów dawnych kolonii, gdzie zapadalność na gruźlicę jest wysoka. W Wielkiej Brytanii u dzieci wynosi 3,6 na 100 tys. i są to wyłącznie przypadki występujące w środowisku imigrantów. W Polsce w 2015 r. wśród 6 tys. chorych na gruźlicę było tylko 52 cudzoziemców. Ich udział jest znikomy, ale to się zmieni. Przyczyną nasza demografia i wojna na wschodzie Ukrainy. Z tych powodów w ostatnich latach do Polski zza wschodniej granicy przyjechało około miliona legalnych imigrantów. Trzeba przypomnieć, że Ukraina ma dużo wyższy niż Polska współczynnik zapadalności na gruźlicę (80 na 100 tys., u nas – 16,7). Niepokoi, że prawie 30 proc. chorych na Ukrainie ma gruźlicę wielolekooporną MDR-TB.

Czy to sygnał ostrzegawczy dla służb sanitarnych?

W 2015 r. na 35 pacjentów z MDR-TB było 5 cudzoziemców, wszyscy mieli chorobę wtórną, będącą efektem przerwania terapii. Na Ukrainie tak wysoki odsetek osób z MDR-TB może być tylko efektem transmisji prątka. Przyjmując, że migrują osoby „zdrowsze”, a w tej grupie współczynnik zapadalności niech wynosi nie 80, ale – optymistycznie – 40 na 100 tys., to w populacji  miliona przybyłych mamy i tak 400 potencjalnych chorych. Jeżeli u 30 proc. z nich występuje MDR-TB, to 120 osób może być źródłem transmisji. Sytuacja musi być monitorowana.

Czy jesteśmy przygotowani do leczenia gruźlicy wielolekoopornej?

Leczenie MDR-TB jest trudne, a pomyślne zakończenie terapii notuje się w około 40 proc. przypadków. W Polsce chorzy nie zawsze leczeni są optymalnie, głównie z powodów ekonomicznych. W finansowaniu leczenia gruźlicy nie ma rozróżnienia tzw. gruźlicy zwykłej i wielolekoopornej. W jednorodnej grupie pacjentów (JGP) są leczeni na gruźlicę oraz na mykobakteriozę, która nie jest zakaźna i chorzy na nią mogliby być leczeni ambulatoryjnie, co byłoby tańsze. Nie mamy jednego ośrodka zajmującego się leczeniem gruźlicy wielolekoopornej. To choroba rzadka, zbyt mało mamy pacjentów. Chory, którego leczenie jest w tym przypadku szczególnie kosztowne, może znaleźć się zatem w każdym ośrodku leczącym gruźlicę. Minimalizuje się te obciążenia, leczy najtaniej, a zatem mniej skutecznie.

Chyba potrzebne są działania usprawniające?

Rozmawiamy z ministrem zdrowia, głównym inspektorem sanitarnym, przedstawiamy propozycje rozwiązań. Na pewno należałoby wyodrębnić jednorodną grupę pacjentów leczonych długoterminowo z powodu MDR-TB. Ze względu na rzadkość schorzenia są to niewielkie pieniądze w puli systemu ochrony zdrowia. Zwłaszcza jeżeli porównać je
ze środkami przeznaczonymi na programy terapeutyczne w innych obszarach medyczny, np. w onkologii. Musimy poprawić standard leczenia gruźlicy MDR-TB, chociaż trzeba mieć świadomość, że większości pacjentów nie da się wyleczyć i są skazani na izolację do końca życia.

Gdzie przebywają osoby izolowane?

W Polsce takich pacjentów jest niewielu i są przymusowo hospitalizowani w ośrodkach zajmujących się leczeniem gruźlicy, odseparowani od innych chorych. Natomiast np. w Niemczech istnieją oddzielne ośrodki, tzw. izolatoria. To niezwykle przykra sytuacja, tym bardziej gdy zakażenie jest wynikiem transmisji, a nie przerwania leczenia. Oczywiście pacjenci są informowani o konsekwencjach zaprzestania terapii, ale na ogół są to osoby trudno współpracujące z lekarzem, mające problemy alkoholowe, nieprzyjmujące racjonalnej argumentacji. Dlatego ważne, aby inspekcja sanitarna i ośrodki leczenia gruźlicy miały świadomość zagrożenia i działały tak, aby nie doszło do zakażenia populacji. Powinniśmy również ustawowo wprowadzić wymóg raportowania wyników leczenia, bo takiego obowiązku obecnie nie ma. W Polsce notujemy około 20 proc. wznów gruźlicy, wcześniej niedoleczonej, na szczęście bez wielolekooporności. Podkreślam, że gruźlica nie jest problemem zdrowotnym, ale organizacyjnym. Musimy o tym pamiętać.

Warszawa ma problem z gruźlicą? W kilku dzielnicach współczynnik zapadalności jest wyższy niż średni w kraju. To dane z raportu o stanie zdrowia warszawiaków w latach 2012–2014.

Metropolie zawsze charakteryzują się wyższą zapadalnością na gruźlicę. Mimo zamożności dużych miast jest w nich również większy odsetek ludzi o gorszym statusie materialnym, a gruźlica ma związek z sytuacją socjalną i ekonomiczną. Warszawa nie jest wyjątkiem. Patrząc na statystyki, musimy pamiętać, że w przypadku danych dotyczących zapadalności na gruźlicę bierzemy pod uwagę nie miejsce zamieszkania chorego, lecz adres poradni, w której został zarejestrowany.

Ze wspomnianego raportu wynika, że drugim najczęściej rozpoznawanym nowotworem w stolicy wśród mężczyzn i kobiet jest rak płuca, który obok raka oskrzeli i tchawicy otwiera statystykę onkologicznych przyczyn zgonów.

Nowotwór płuca to również choroba związana po części z życiem w aglomeracji miejskiej, ale przede wszystkim z konsumpcją tytoniu. Jedyną skuteczną profilaktyką jest niepalenie tytoniu, dużą wagę mają więc kampanie antynikotynowe. W ostatnich latach odnotowujemy niewielki spadek konsumpcji tytoniu przez mężczyzn, przez kobiety – niestety nie. W populacji ogólnej występuje delikatny spadek zapadalności na raka płuca. Wyniki leczenia są złe i u nas, i na świecie, gdyż mija wiele lat od mutacji do ujawnienia objawów klinicznych, a jest to nowotwór o dużej skłonności do przerzutów odległych i rozsiewów wielonarządowych.

Jakie działania na rzecz profilaktyki i leczenia chorób płuc podejmuje Rada Naukowa przy Ministrze Zdrowia, której pan przewodniczy?

Gruźlica była niedawno tematem naszych obrad. Podobnie rak płuc i inne zagadnienia onkologiczne. Oczywiście przewodząc radzie, nie mogę zajmować się tylko problemami chorób płuc. Rada zajmuje się istotnymi kwestiami epidemiologicznymi i ważnymi zagadnieniami zdrowia publicznego. Jednym z nich jest uświadomienie, że styl życia każdego z nas decyduje o naszym zdrowiu w przyszłości.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza