7 grudnia 2020

Kontakt oparty na zaufaniu

Jeden lekarz dla całej rodziny to dobre rozwiązanie. Najlepiej, gdy do poradni rodzinnej należą rodzice i dzieci– mówi dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, kierownik Katedry Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, w rozmowie z Anettą Chęcińską.

Ilu jest lekarzy rodzinnych w Polsce i czy to wystarczająca liczba?

Specjalistów medycyny rodzinnej jest niespełna 13 tys. Stanowią mniej więcej jedną trzecią wszystkich lekarzy, którzy pracują w podstawowej opiece zdrowotnej. Tak jak w każdej specjalności, tak i w medycynie rodzinnej jest nas za mało. Poza tym kadra się starzeje. Średni wiek lekarzy rodzinnych wynosi 55+. W latach 90. XX w., czyli w początkowym okresie istnienia naszej specjalizacji, umożliwiono lekarzom tzw. krótką ścieżkę specjalizacyjną. Wówczas wielu lekarzy już aktywnych zawodowo zdecydowało się na zrobienie specjalizacji z medycyny rodzinnej jako kolejnej. Dlatego, choć nasza specjalizacja jest młoda, znaczna część kadry już nie.

Czy obecnie specjalizacja w tej dziedzinie cieszy się zainteresowaniem młodych lekarzy?

Po okresie zapaści od trzech – czterech lat obserwujemy powrót zainteresowania medycyną rodzinną i znaczący wzrost liczby osób rozpoczynających szkolenie specjalizacyjne. Medycyna rodzinna jest obecnie specjalizacją priorytetową (rezydenci otrzymują wyższe wynagrodzenie), ale uważam, że przede wszystkim wielu młodych lekarzy dostrzega pozytywne strony pracy lekarza medycyny rodzinnej i dlatego się na tę specjalizację decyduje.

Co jest tą pozytywną stroną?

Medycyna rodzinna jest dziedziną unikatową, gdyż jako jedna z ostatnich obejmuje całego człowieka, wymaga holistycznego spojrzenia. Interesujemy się zdrowiem pacjenta kompleksowo, również sprawami niekoniecznie stricte medycznymi, często związanymi z sytuacją socjalną, rodzinną. Jesteśmy specjalistami opieki podstawowej i filarem ochrony zdrowia. Często znamy naszych pacjentów przez bardzo długi okres ich życia. Takiej wieloletniej relacji nie nawiąże się z pacjentem w szpitalu. Oczywiście, nie wszędzie w POZ model medycyny rodzinnej jest praktykowany, ale tam, gdzie buduje się pozytywną relację na linii lekarz – pacjent, daje ona satysfakcję obu stronom.

Oparty na zaufaniu bliski kontakt lekarza z pacjentem chyba łatwiej utrzymać w małych przychodniach, w małych gabinetach medycyny rodzinnej?

To prawda. Poruszamy istotną kwestię, gdyż wielu organizatorów systemu ochrony zdrowia uważa, że małe gabinety nie są potrzebne, a łatwiej organizuje się świadczenia medyczne w dużych zespołach, zapewniających szerszy wachlarz świadczeń i dysponujących zapleczem diagnostycznym. A przecież małe przychodnie potrafią sprostać wyzwaniom organizacyjnym, a jednocześnie dbają o rzecz najważniejszą w procesie leczenia – relację lekarza z pacjentem, która dzisiaj jest niestety coraz gorsza.

Opieka jednego lekarza nad całą rodziną to częste rozwiązanie?

Bywa różnie, w zależności od tego, jaką politykę prowadzi przychodnia. Jeżeli placówka stawia na medycynę rodzinną i pracują w niej specjaliści z tej dziedziny, pacjent zapisujący się do przychodni otrzyma zaproszenie dla swoich bliskich. Jeden lekarz dla całej rodziny to dobre rozwiązanie i ułatwienie. Dla pacjentów, gdyż np. podczas jednej wizyty mogą odebrać receptę lub skierowanie dla siebie i dla członka rodziny. Dla lekarza, bo opieka nad rodziną poszerza optykę i wiedzę o pacjentach. Najlepiej sprawdza się taki układ, gdy do poradni rodzinnej należą rodzice i dzieci. Są jednak przychodnie, w których poradnie pediatryczna i internistyczna działają oddzielnie.

Czy lekarz rodzinny powinien znać wszystkich swoich pacjentów?

Tak, ale to model idealny, do realizacji tylko w małych populacjach. Lekarz rodzinny powinien mieć na tzw. liście aktywnej (złożonych deklaracji) nie więcej niż 2,5 tys. osób. Nie sposób, by jedna osoba dobrze opiekowała się tak dużą populacją. Optymalna liczba to 1,5–1,8 tys. pacjentów. Ale w polskich realiach to niewykonalne, gdyż mamy za mało lekarzy. Na mapie są wręcz białe plamy, czyli miejsca, gdzie pacjenci nie mają się do kogo zwrócić o pomoc. Istnieją placówki POZ z jednym lekarzem, oddalone od większych ośrodków. Podejmowano próby zachęt finansowych dla młodych osób do pracy w takich ośrodkach, ale nie przynoszą pozytywnych rezultatów.

Czy szybka diagnostyka w POZ jest możliwa, aby ułatwić proces diagnostyczny i nie odsyłać pacjenta na badania?

W niektórych ośrodkach wykonuje się testy w kierunku wirusa grypy, szybkie testy paciorkowcowe, CRP, są paski do badania moczu, przeprowadza się badanie USG. Szybkie badania diagnostyczne nie są powszechne, gdyż problem leży w ich finansowaniu. Możemy zaoferować pacjentowi to, co mamy zapisane w kontrakcie z NFZ. „Koszyk” naszych badań diagnostycznych szybkich testów nie zawiera. Przychodnie, które z nich korzystają, najczęściej wpisują je w swoje koszty albo wykonują na życzenie pacjenta, czyli odpłatnie. Obecnie trwa pilotaż opieki koordynowanej POZ Plus, z wydzielonym budżetem na diagnostykę. Po jego zakończeniu, choć epidemia na pewno ten proces przedłuży, będziemy oceniali, czy zmiany są zgodne z oczekiwaniami.

Będzie więcej badań, które zleci lekarz rodzinny?

W wielu dyskusjach pojawia się kwestia rozszerzenia zakresu badań zlecanych w POZ, gdyż są potrzebne w diagnostyce. Ponieważ są to badania dość kosztowne, trudno postulować poszerzenie „koszyka” bez jednoczesnego podniesienia stawki kapitacyjnej. Jeżeli badanie USG w pracowni diagnostycznej kosztuje 60–80 zł, a niektóre badania laboratoryjne krwi kilkadziesiąt złotych, przy stawce kapitacyjnej wynoszącej około 15 zł miesięcznie na pacjenta osoba z wielochorobowością podczas jednej wizyty potrafi „skonsumować” swoją dwuletnią stawkę. Niewielu jest pacjentów, którzy rzadko odwiedzają lekarza rodzinnego, a jeszcze mniej tych, którzy w ogóle nie chodzą do przychodni. Nawet młodzi ludzie korzystają z porad w POZ. Raport NIK wykazał, że Polak przeciętnie sześć razy w roku odwiedza lekarza rodzinnego. To ukazuje skalę, a za tym idą koszty – choćby pracy personelu.

Jak pandemia zmieniła pracę POZ?

Naturalną formą naszego działania przed epidemią były bezpośrednie kontakty z pacjentem (przede wszystkim w przychodniach i podczas wizyt domowych), a w sytuacjach wyjątkowych – teleporady, które od stycznia 2020 r. stały się obowiązkowe w wymiarze co najmniej dwóch godzin tygodniowo. Powoli przyzwyczajaliśmy się do nich. Wraz z nadejściem epidemii wszystko obróciło się o 180 stopni. Wizyta zdalna stała się podstawową formą kontaktu z pacjentem. Założenie, że izolujemy się na miesiąc, dwa i pandemia się skończy, okazało się myśleniem życzeniowym. Szybko przekonaliśmy się, że nie możemy pracować tylko w oparciu o zdalny kontakt z chorymi i wiele placówek zaczęło stosować system hybrydowy. W okresie wakacji rozporządzeniem MZ został określony standard organizacyjny teleporady.

Mimo zmian, pacjenci nadal skarżyli się na utrudniony kontakt z lekarzem. Problem był na tyle zauważalny, że NFZ postanowił skontrolować wszystkie placówki POZ. W kilkuset był problem z dodzwonieniem się, kilkadziesiąt było zamkniętych. Od września zmienił się zakres kompetencji POZ w zakresie walki z epidemią – kierujemy na testy pacjentów z podejrzeniem COVID-19. Wciąż dominuje kontakt zdalny, ale wiele osób jest badanych osobiście. W POZ opiekujemy się pacjentami ze wszystkimi schorzeniami. Inne choroby nie wzięły wolnego z powodu pandemii. Zgłaszanych jest wiele problemów z  dostępnością świadczeń, ale trzeba wziąć pod uwagę, że nie wynikają z tego, że ludzie nie pracują. Problem z dodzwonieniem się ma miejsce m.in., gdy w określonych godzinach, np. rano,  jednocześnie próbuje się dodzwonić kilkadziesiąt osób. Sytuacja jest obecnie bardzo trudna, wielu członków personelu choruje, zakażają się koronawirusem w domu, w pracy. Bywa, że w mniejszych przychodniach cały zespół jest okresowo wyłączony z działania. Obecnie wielu wojewodów wystąpiło ze skierowaniami dla lekarzy POZ do pracy przy zwalczaniu epidemii. To jeszcze dostępność POZ dla pacjentów pogorszy, bo zabrany zostanie personel, który powinien zajmować się wszystkimi ich dolegliwościami, nie tylko zakażeniami koronawirusem.

Czy doświadczenia organizacyjne wyniesione z okresu pandemii zmienią medycynę rodzinną?

Jestem przekonana, że będziemy nadal korzystali ze zdalnej komunikacji. Konsultacje na odległość są bardzo przydatne w POZ, dla wielu osób ta forma wizyty jest wygodna. Na pewno na odległość możemy konsultować wyniki badań, okresowo kontrolować stan pacjenta chorego przewlekle, gdy nie dzieje się nic niepokojącego, wydać potrzebne zaświadczenie, a w przypadku lekkiej infekcji wystawić kilkudniowe zwolnienie. W takich sprawach teleporada wystarczy, ale musimy pamiętać, że docelowo, poza okresem pandemii, nie może być dominującą formą kontaktu lekarza z pacjentem.

 Jaki powinien być lekarz rodzinny?

W naszej specjalności spełniają się osoby otwarte na innych, które lubią kontakty międzyludzkie, łatwo je nawiązują, nie boją się trudnych relacji. Im dużo łatwiej się pracuje. Idealny lekarz rodzinny powinien mieć dużą wiedzę z różnych dziedzin medycyny. Powinien także, a może przede wszystkim, po prostu lubić ludzi.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza