11 września 2017

Ryczałt do zwrotu?

Wokół Reformy Służby Zdrowia

Artur Fałek

Były dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia

Każda kolejna regulacja zawierająca rozbudowane wzory zniechęca do analiz.
Postaramy się z tej gmatwaniny wzorów „wyciągnąć” wnioski o perspektywach  i konsekwencjach dla szpitala.

Pierwsza konstatacja: świadczeniodawcy będą działać przez pewien czas na zasadzie prowizorium ryczałtowego. Zgodnie z §5 ust. 5 Zarządzenia nr 69/2017/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 10 sierpnia 2017 r. w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej obliczenie wartości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy następuje w terminie 90 dni od dnia zakończenia poprzedniego okresu rozliczeniowego, z zastrzeżeniem, że do czasu obliczenia i wprowadzenia do umowy wartości ryczałtu stosuje się ryczałt w wysokości obowiązującej w poprzednim okresie rozliczeniowym, z uwzględnieniem długości okresów rozliczeniowych. Ryczałt obowiązuje z mocą wsteczną od pierwszego dnia okresu rozliczeniowego. Oznacza to, że wysokość ryczałtu na drugi okres rozliczeniowy świadczeniodawcy poznają pod koniec marca 2018 r.,a do tego czasu będą finansowani ryczałtem w wysokości ryczałtu początkowego R0. Ponieważ R0 wyznaczany jest w oparciu o wykonanie 2015 r., będzie to dla świadczeniodawców sześć raczej chudych miesięcy, co w kontekście zbliżającego się końca roku i wyniku finansowego za cały rok może mieć istotne znaczenie.

Jak obliczyć wartość ryczałtu w drugim okresie rozliczeniowym?

Zgodnie z projektem rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, do czasu otrzymania przez oddział wojewódzki NFZ danych co do liczb Ll wartość ryczałtu dla świadczeniodawcy l, na okres planowania, ustala się na podstawie następującego wzoru: R(l,i+1) = R(l,i)×k. Ponieważ w słowniczku rozporządzenia mamy definicje: Rl,i+1 – wartość ryczałtu dla świadczeniodawcy l, na okres planowania; Rl,i – wartość ryczałtu dla świadczeniodawcy l, na okres obliczeniowy; Rl,0 – wartość ryczałtu dla świadczeniodawcy l, na pierwszy okres rozliczeniowy systemu, to do obliczenia wartości (prowizorium) ryczałtu na drugi okres rozliczeniowy brakuje wzoru mówiącego, że w drugim okresie rozliczeniowym R(l,i+1) = R(l,0)×k albo stwierdzenia, że w drugim okresie rozliczeniowym R(l,i) = R(l,0). Istnieje obawa, że w przeciwnym wypadku ryczałt wyliczymy dopiero na trzeci okres rozliczeniowy.

Długość okresu rozliczeniowego

Projekt rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu wprowadza pojęcia trzech okresów: 1) planowania (i+1) – okres rozliczeniowy, dla którego ustala się kwotę ryczałtu, 2) obliczeniowego (i) – okres rozliczeniowy poprzedzający okres planowania, 3) okresu porównawczego (i-1) – okres rozliczeniowy poprzedzający okres obliczeniowy. Powszechna jak się wydaje ciekawość długości okresów nie została zaspokojona. Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Załącznik do obwieszczenia ministra zdrowia z 11 lipca 2016 r., poz. 1146) stanowią (§1, pkt 5), iż przez okres rozliczeniowy rozumie się nieprzekraczający terminu obowiązywania umowy okres roku kalendarzowego albo inny, zawierający się w roku kalendarzowym, okres oznaczony w umowie. Z Zarządzenia nr 69/2017/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z 10 sierpnia 2017 r., w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej wynika, że należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy jest częścią kwoty zobowiązania stanowiącego iloczyn odwrotności liczby okresów sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym i kwoty zobowiązania. Załączony do przedmiotowego zarządzenia wzór umowy daje dowolność w zakresie jej obowiązywania. Wynika z tego, że nie ma pewności co do długości okresów rozliczeniowych. Nie będą dłuższe niż rok, ale czy będą trwały kwartał czy pół roku, to się okaże w praktyce.

Czy szpitale będą oddawały pieniądze?

Wydaje się, że istotą finansowania świadczeń ryczałtem jest stałość ryczałtu w okresie rozliczeniowym. Co prawda okres rozliczeniowy, co do długości trwania, jak wskazano wyżej, można traktować dość dowolnie, ale raczej zwykliśmy myśleć o rocznych okresach rozliczeniowych. Można sobie wyobrazić miesięczne okresy rozliczeniowe, które pozwalałyby na szybką korektę ryczałtu odpowiednio do liczby zrealizowanych i sprawozdanych jednostek sprawozdawczych, ale czy byłoby to jeszcze budżetowanie? W Zarządzeniu nr 69/2017/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia widzimy dwa zapisy dotyczące zmiany wysokości ryczałtu:

– pierwszy w §5 ust. 7 – „W przypadku wyliczenia i wprowadzenia do umowy wartości ryczałtu PSZ, skutki tej zmiany uwzględnia się, począwszy od okresu sprawozdawczego, w którym dokonano zmiany” – jest uzasadniony 90-dniowym opóźnieniem w obliczeniu ryczałtu; jest to spójne logicznie, chociaż może prowadzić (w przypadku kwartalnych okresów rozliczeniowych) do sytuacji, w której ryczałt jest wyznaczany na końcu okresu rozliczeniowego, oczywiście z mocą obowiązywania od początku tego okresu. W sytuacji ryczałtu obliczonego niższego niż prowizorium – szpital… będzie zwracał środki do NFZ?!

– drugi w §12, ust. 3 – „W przypadku zmiany wysokości ryczałtu PSZ w trakcie okresu rozliczeniowego skutki tej zmiany uwzględnia się w rachunku za okres sprawozdawczy,
w którym dokonano zmiany” – zdaje się generalnie dopuszczać możliwość zmiany wysokości ryczałtu, podważając pewność finansowania.

Potencjalnie dobre wieści dla przodowników pracy

Jest szansa na uzyskanie, niestety dopiero w kolejnym okresie rozliczeniowym, możliwości uwzględnienia w wysokości ryczałtu ponadplanowej liczby (czy w takim przypadku można rzeczywiście mówić o ponadplanowej liczbie, skoro dotyczy to planowanego okresu rozliczeniowego?) jednostek sprawozdawczych jako odroczonej gratyfikacji za zwiększenie liczby udzielanych świadczeń w okresie rozliczeniowym. W projekcie przedmiotowego rozporządzenia ministra zdrowia jak się wydaje nastąpiła też korekta pomysłu na ich obliczanie. Wiosną pisaliśmy o dziwnym podejściu w tym aspekcie, nawet w wersji interpretacyjnej resortu, nagradzającym 200 proc. wykonania wzrostem wartości ryczałtu
o 15,5 proc. Przy pomyślnych wiatrach (czyli niedowykonaniu przewyższającym nadwykonanie w skali oddziału wojewódzkiego) można liczyć na ponadplanowe jednostki sprawozdawcze obliczane degresywnie w stosunku do wykonania, ale w daleko korzystniejszej relacji dającej ekwiwalent poniesionych nakładów.

Formuła w tym zakresie (przy wspomnianych pomyślnych wiatrach) zadziała tak, że realizacja jednostek rozliczeniowych w ilości:

5 proc. ponad plan spowoduje dodanie do ryczałtu 98,57 proc. ich ilości (np. realizacja i sprawozdanie 10 000 pkt. ponad plan spowoduje uwzględnienie w ryczałcie na kolejny okres 9875 pkt.),

10 proc. ponad plan spowoduje dodanie do ryczałtu 96,36 proc.,

15 proc. ponad plan spowoduje dodanie do ryczałtu 93,04 proc.,

20 proc. ponad plan spowoduje dodanie do ryczałtu 90,00 proc.,

50 proc. ponad plan spowoduje dodanie do ryczałtu 76,00 proc.,

100 proc. ponad plan spowoduje dodanie do ryczałtu 62,00 proc.

Problem polega na tym, że „opłacalność” ponadplanowej liczby jednostek sprawozdawczych zależna jest od relacji niedowykonań do nadwykonań. Przy relacji niższej od 1 „ponadplanowa liczba jednostek sprawozdawczych” będzie proporcjonalnie zmniejszana, przy braku niedowykonań osiągnie 0. Na przykład przy relacji niedowykonań do nadwykonań równej 0,6 spowoduje, że w powyższym przykładzie w ryczałcie na kolejny okres liczbę 9875 pkt. trzeba będzie pomnożyć przez 0,6, co w ostateczności da 5925 pkt., które następnie zostaną pomnożone przez prognozowaną cenę jednostki sprawozdawczej.

Dodatkowa liczba jednostek sprawozdawczych

W przypadku dodatniego współczynnika prognozowanej stopy wzrostu liczby świadczeń finansowanych w ramach ryczałtu na okres planowania, określonego w planie zakupu, planowana wartość ryczałtu świadczeniodawcy może wzrosnąć o wartość dodatkowej liczby jednostek sprawozdawczych. Wzór wygląda groźnie, ale nie ma wielkiego wpływu na
dodatkową liczbę jednostek rozliczeniowych.

Przy wykorzystaniu „Symulatora obliczania ryczałtu PSZ w danym OW NFZ – na podstawie projektu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego” opublikowanego na stronach MZ, po wstawieniu wartości prognozowanej stopy wzrostu równej 2 proc. zmienność dodatkowej liczby jednostek sprawozdawczych dla świadczeniodawców w danym oddziale wojewódzkim, względem sprawozdanej liczby jednostek sprawozdawczych, mieściła się w przedziale od 1,77 do 2,07 proc. Pytanie, czy nie lepiej nagradzać (przy relacji niedowykonań do nadwykonań niższej od 1) w większym stopniu za nadwykonania, niż w wykwintny sposób obliczać dodatkową liczbę jednostek sprawozdawczych także tym, którzy mieli niedowykonania?

Przedstawiony w projekcie rozporządzenia sposób obliczania wysokości ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej różni się istotnie od pierwotnej wersji, można mieć wrażenie wystawionej „na rybkę”.

Wynikające ze sposobu obliczania wysokości ryczałtu na pierwszy okres rozliczeniowy obniżone finansowanie w ostatnim kwartale zostanie rozciągnięte co najmniej na I kwartał 2018 r. Może niekorzystnie wpływać na wynik finansowy szpitali za rok 2017.

Przy danych rzeczywistych, podobnych do danych jednego z oddziałów wojewódzkich przedstawionych w „Symulatorze”, przy relacji niedowykonań do nadwykonań bliskiej 1, bardzo korzystna, w perspektywie wysokości ryczałtu na kolejny okresu rozliczeniowy, może okazać się realizacja świadczeń i sprawozdanie ponadplanowych jednostek rozliczeniowych.

Sposób wyznaczania ryczałtu został wzbogacony o narzędzia zamykające wysokość ryczałtu w „posiadanej puli środków”, ale we wzorze i tak pozostają dwa parametry… do „ręcznego” wyznaczania: Ci+1 – prognozowana cena jednostki sprawozdawczej na okres planowania, określona w planie zakupu; d – współczynnik prognozowanej stopy wzrostu liczby świadczeń finansowanych w ramach ryczałtu, na okres planowania, określony w planie zakupu.

Powyższa analiza rodzi we mnie pytanie: czy szpital w sieci nie będzie w sytuacji chomika w kołowrotku, gdzie co prawda może kręcić szybciej, zwiększając swoją masę mięśniową, ale nadal będzie w tym samym miejscu. 

Artykuł ukazał się w „Menedżerze Zdrowia”, 24.08.2017.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza