28 sierpnia 2015

Zmiana koszyka świadczeń w psychiatrii

Z profesorem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Piotrem Gałeckim, konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii, seksuologiem, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Jak pan ocenia ogólny stan lecznictwa psychiatrycznego w Polsce? Jako konsultant krajowy ma pan pełne rozeznanie.
Rośnie liczba zaburzeń psychicznych, szczególnie zaburzeń afektywnych. Drugą grupę stanowią uzależnienia. Zwiększa się ona niezwykle dynamicznie, ponieważ pojawiają się coraz to nowe związki chemiczne stosowane przez osoby uzależnione. Owe związki są atypowymi substancjami, nie mamy więc przygotowanego standardowego leczenia w przypadkach zatruć nimi.
Istotny jest także fakt, że lekarzy psychiatrów i pielęgniarek psychiatrycznych mamy za mało. Brakuje ich nie tylko w dużych miastach, ale i w małych miejscowościach. To problem ogólnopolski. Ministerstwo Zdrowia zapewnia, że w najbliższym rozdaniu rezydentur psychiatrii przypadnie znacząco większa pula miejsc. Liczymy, że sytuacja się poprawi.
Przygotowywana jest propozycja zmian koszyka świadczeń gwarantowanych w psychiatrii. Nowymi jednostkami będą centra zdrowia psychicznego, które zostaną zobowiązane do zapewnienia pacjentowi opieki ambulatoryjnej, stacjonarnej szpitalnej całodobowej, a także opieki dziennej oraz zespołu leczenia środowiskowego, czyli opieki kompleksowej. Zatem będą musiały zagwarantować wymienione cztery formy opieki. Wyklucza to podpisanie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia obejmującej np. tylko poradnię zdrowia psychicznego.

Czy mamy dostateczną liczbę placówek, które spełnią takie wymagania?
Wspomniana propozycja nie oznacza oczywiście, że jeden świadczeniodawca musi mieć wszystkie rodzaje opieki w swojej strukturze. Może stworzyć konsorcjum lub podpisać umowy w zakresie części świadczeń z innymi podmiotami – podwykonawcami. To nie ma znaczenia. Podwykonawstwo już w naszej ochronie zdrowia funkcjonuje.

Jaki jest cel tej zmiany?
Chodzi o to, aby pacjent miał kompleksową opiekę. Aby nie musiał szukać poradni, oddziału dziennego albo szpitala. Zgodnie z założeniem, w centrum zdrowia psychicznego będzie pracował koordynator opieki, który poprowadzi pacjenta przez poszczególne etapy leczenia. Będzie też śledził jego postępowanie: czy kupuje leki, czy w odpowiednim czasie przychodził do poradni. A jeśli okaże się, że jest inaczej, zleci pracownikowi opieki środowiskowej sprawdzenie, dlaczego tak się dzieje.
Mamy nadzieję, że to ograniczy liczbę hospitalizacji i ich długość. Średnia hospitalizacja w Polsce chorych psychicznie jest od 10 do 15 dni dłuższa niż w innych krajach UE.

Nowoczesna psychiatria to raczej opieka domowa, środowiskowa. W tym zakresie wzorujemy się na standardach psychiatrii w Wielkiej Brytanii. Tam proces przekształcania modelu psychiatrii z opieki szpitalnej na środowiskową przebiegał powoli, był przemyślany. Znamy też przykłady krajów, w których natychmiastowa likwidacja szpitalnych łóżek psychiatrycznych spowodowała, że wielu pacjentów stało się osobami bezdomnymi.
Dlatego u nas kontraktowanie usług psychiatrycznych według nowego modelu rozpocznie się prawdopodobnie 1 lipca 2017 r. Świadczeniodawcy będą mieli czas przygotować się do nowych warunków.

Ile powinno powstać takich kompleksowych ośrodków?
Według założeń ustawodawcy w każdym powiecie powinien istnieć co najmniej jeden ośrodek. W Polsce mamy 350 powiatów, zatem tyleż ośrodków powinno powstać. Ale ich gęstość w terenie zależeć też będzie od struktury demograficznej w danym województwie. Z pewnością mniejsze zapotrzebowanie jest na takich terenach jak Bieszczady, a większe w wielkich aglomeracjach, np. śląskiej, łódzkiej czy warszawskiej, w których jedną dzielnicę zamieszkuje więcej ludzi niż gdzie indziej cały powiat.

Ale w kraju w dalszym ciągu powstają szpitale psychiatryczne. Przykładem placówka w Drewnicy, która buduje duży szpital.
Ta inwestycja nie służy zwiększeniu liczby łóżek psychiatrycznych, ale poprawie warunków pobytu i leczenia pacjentów. Znaczna część pawilonów w Drewnicy to budynki zabytkowe, których infrastruktury nie da się już zmodernizować, dostosować do wymagań aktualnie obowiązujących w lecznictwie zamkniętym. Trzeba się cieszyć, że ten szpital jest modernizowany.

Jakie jeszcze problemy ma psychiatria?
Kolejnym wyzwaniem dla psychiatrii jest – paradoksalnie – nowelizacja kodeksu karnego. Jak wiadomo, od 1 lipca 2015 r. mogą mieć miejsce aresztowania w szpitalach psychiatrycznych. Obecnie tylko w pięciu ośrodkach w Polsce można umieszczać osoby aresztowane, które mają zaburzenia psychiczne. Jednym z takich zakładów jest szpital w Pruszkowie.
Na razie nie rozstrzygnięto, czy służba zdrowia ma traktować taką osobę jak pacjenta, czy jak więźnia. Nie znajduje się ona w szpitalu dobrowolnie, lecz na polecenie prokuratora. Wątpliwości jest więcej, np. w jaki sposób zapewnić bezpieczny przejazd takiego pacjenta? Zarządzenie obowiązuje dopiero od kilku tygodni i nie wiemy jeszcze, jak będzie funkcjonować w praktyce.

Czy polscy chorzy psychicznie są leczeni nowoczesnymi lekami?
Nie ma preparatów, które – stosowane w Unii Europejskiej – byłyby u nas niedostępne. Inaczej wygląda kwestia refundacji. Nie wszystkie leki są refundowane przez NFZ. Trwa procedura umieszczania na liście refundacyjnej związków długo działających, stosowanych w schizofrenii. Pracuje nad tym Agencja Oceny Technologii Medycznych, a jednocześnie Ministerstwo Zdrowia prowadzi negocjacje z firmą farmaceutyczną dotyczące ceny. Z punktu widzenia środowiska psychiatrów wspomniane leki powinny być refundowane. Kwestie finansowe leżą poza naszymi kompetencjami.
Natomiast leki przeciw depresji nie są drogie, częściowo się je refunduje.

Psychiatrów brakuje chyba także dlatego, że nie jest to dziedzina popularna wśród młodych lekarzy.
Mam trochę inne zdanie na ten temat. Uważam, że zainteresowanie psychiatrią jest dość duże, co obserwuję od wielu lat, uczestnicząc w kształceniu kadry medycznej. Trzeba się jednak liczyć z tym, że ze względu na złą sytuację szpitali psychiatrycznych, gdy nie ma miejsc rezydenckich, kierownictwa placówek niechętnie zatrudniają na umowę o pracę. Osoba kształcąca się w pierwszym roku specjalizacji nie jest traktowana przez NFZ jak lekarz. Nie można jej wpisać do puli lekarzy, którzy spełniają tzw. koszykowe wymogi. Ta bariera administracyjna powoduje, że szpital nie chce młodych, a oni wybierają dziedziny, w których są wolne rezydentury.
Niedawno dokonano zmian w ustawie i obecnie pozwala ona prowadzić szkolenie specjalizacyjne nie tylko w ośrodkach akademickich. Placówki powinny występować o akredytację. Jak wspomniałem, środowisko psychiatrów otrzymało obietnicę MZ, że wzrośnie liczba miejsc rezydenckich z psychiatrii od 2015 r.

Jakie choroby psychiczne występują dziśnajczęściej?
Najczęstsze są fobie, ale najwięcej zgłasza się pacjentów z zaburzeniami afektywnymi i nerwicą. No i z uzależnieniami.
Wśród chorób pacjentów hospitalizowanych dominuje schizofrenia. Z niedawno przeprowadzonych badań wynika, że tylko jeden na dwóch chorujących na schizofrenię jest objęty opieką medyczną. W przypadku tak poważnej choroby psychicznej to problem medyczny i rokowań dla tych osób. Natomiast duża grupa pacjentów z zaburzeniami afektywnymi i nerwicami leczy się w prywatnych gabinetach psychiatrycznych i psychologicznych. Ci nie są wykazywani w statystykach. Mają opiekę, ale poza publiczną służbą zdrowia.
Wykładnikiem wzrostu liczby zaburzeń afektywnych i depresji jest rosnąca liczba samobójstw. To zjawisko występujące na całym świecie. Wzrastają czynniki ryzyka zaburzeń depresyjnych, a depresja jest główną przyczyną podejmowania prób samobójczych. Ministerstwo Zdrowia przygotowało krajowy program przeciwdziałania depresji i program zapobiegania samobójstwom. Pierwszy jest w trakcie wdrażania, a w przypadku drugiego rozważa się kwestię finansowania.
Procedowana jest ustawa o zdrowiu publicznym, w której jednym z priorytetów jest kwestia depresji i samobójstw.

Jak wygląda opieka psychiatryczna na Mazowszu na tle kraju?
Najpoważniejszym problemem zawsze jest brak psychiatrów. Z największymi kłopotami kadrowymi borykają się województwa opolskie i podkarpackie. Nie spotkałem się z żadną skargą czy interpelacją z województwa mazowieckiego, mówiącą o braku dostępu do jakichś świadczeń.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza