1 września 2003

OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA – Prof. dr hab. Leszek Kubicki

Zacznę od pewnej deklaracji. Jestem gorącym orędownikiem zmiany obowiązującego Kodeksu Etyki Lekarskiej. Ale mówiąc o potrzebie zmiany, mam na myśli zmianę zupełnie innego typu niż ta, którą zawarto w opublikowanym projekcie. Myślę o zmianie zasadniczej, gruntownej. Pan rektor był łaskaw przypomnieć tutaj Marka Twaina. Mark Twain miał kiedyś powiedzieć, że wiadomość o tym, iż pies ugryzł człowieka, to nie jest news dziennikarski, ale wiadomość, że człowiek ugryzł psa, to jest dopiero wiadomość! Ja muszę powiedzieć, że ten projekt nie jest żadnym newsem, przypomina wiadomość, że pies ugryzł człowieka. Przedstawiony projekt, nawet w swej postaci graficznej, przypomina próbę „łataniny” znoszonego garnituru, a chodzi tu o skrojenie zupełnie nowego garnituru. W tej chwili w świetle obowiązującego ustawodawstwa, Kodeks Etyki Lekarskiej jest dla środowiska lekarskiego ubraniem, z którego to środowisko dawno już wyrosło.
Muszę też wyznać, że do dyskutowanego problemu zajmuję postawę w pewnym sensie emocjonalną. (…) W proces tworzenia samorządu lekarskiego byłem głęboko zaangażowany. Pragnę przypomnieć taką konferencję z 1988 r. w gmachu Sejmu, wymuszoną przez lekarskie środowisko, w gronie wielu lekarskich znakomitości z profesorami: Koszarowskim, Gibińskim, Górnickim, z nieżyjącą wicemarszałek Senatu – prof. Kuratowską, na temat istoty samorządu lekarskiego. Powierzono mi wtedy przygotowanie referatu na temat koncepcji tego samorządu, bo to, co pierwotnie projektowano oficjalnie,było po prostu jakąś fasadową atrapą dla tego samorządu.
Uważaliśmy wówczas, że samorząd lekarski musi być prawdziwym samorządem lekarskim. Zarys takiej koncepcji samorządu, który w efekcie zwyciężył, był publikowany na łamach czasopisma, ukazującego się wówczas w „drugim obiegu” (były to zeszyty „Niezależnej myśli lekarskiej” nr 17 i 18) – można do tego sięgnąć i sprawdzić. Jeżeli przypominam te okoliczności, to nie dlatego, że zamierzam występować o jakąś „kartę kombatancką” w środowisku, lecz dlatego, żeby przekonać, że wobec sprawy samorządności zawodowej lekarzy jestem od dawna głęboko emocjonalnie zaangażowany i w związku z tym sprawa Kodeksu Etyki Lekarskiej jest dla mnie sprawą szczególnie bliską i istotną.
Czym jest Kodeks Etyki Lekarskiej w świetle obowiązującego prawa, a przede wszystkim w świetle ustawy o izbach lekarskich?
Kodeks Etyki Lekarskiej jest aktem oficjalnym organu publicznoprawnego, a nie jakiegoś stowarzyszenia lekarskiego. Tym właśnie różni się ten kodeks od zbiorów zasad deontologicznych lekarza polskiego, które wydawano po wojnie. To było zresztą piękne przedsięwzięcie podejmowane w ramach Towarzystwa Lekarskiego. KEL nie jest jednak aktem stowarzyszenia, organizacji podlegającej prawu o stowarzyszeniach, lecz aktem publicznoprawnym, bo lekarski samorząd zawodowy jest podmiotem publicznoprawnym. Idea samorządu zawodowego, nie tylko zresztą lekarskiego, ale wszystkich samorządów zawodowych, polega na decentralizacji władzy państwowej. Państwo zrzeka się pewnych funkcji typu administracyjnego, które przekazuje w ręce organu samorządowego i ten organ wykonuje je jako podmiot publicznoprawny.
O charakterze publicznoprawnym samorządu lekarskiego decyduje obowiązkowość przynależności. Nie można wykonywać zawodu, jeżeli się nie należy do tej samorządnej korporacji. Kodeks Etyki Lekarskiej tym się różni od różnych prywatnych aktów stowarzyszeniowych, że jest aktem publiczno-prawnym. Co to znaczy?
Po pierwsze znaczy to, że jest wydawany na podstawie ustawy w ramach delegacji ustawowej i w granicach określonych w ustawie. Art. 4 ustawy o izbach lekarskich upoważnia organ samorządu – krajowy zjazd – do podjęcia odpowiedniej uchwały ustalającej zbiór zasad etyki zawodowej.
Po drugie – przepisy Kodeksu Etyki Lekarskiej są przepisami z mocy ustawy powszechnie obowiązującymi lekarzy. Przestrzeganie tych przepisów nie jest obowiązkiem li tylko etycznym, ale jest obowiązkiem prawnym.
Po trzecie – nieprzestrzeganie przepisów etyki zawodowej i deontologii zawodowej jest sankcjonowane nie tylko etycznie, ale też sankcjonowane prawnie. I ta sankcja jest nie tylko sankcją orzekaną przez sąd lekarski, również powołany na mocy ustawy i dysponujący ustawowym katalogiem kar. Zgodnie z treścią art. 4 ustawy o zawodzie lekarza, przestrzeganie norm KEL jest standardem wykonywania zawodu lekarza. Lekarz obowiązany jest wykonywać swój zawód zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, w ramach dostępnych mu środków, z należytą starannością i zgodnie z zasadami etyki zawodowej. A więc zasady etyki zawodowej są również elementem, który jest uwzględniany nie tylko przez sąd zawodowy, ale także przez sąd powszechny.
Te wszystkie cechy, które pozwoliłem sobie przypomnieć, świadczą o tym, że Kodeks Etyki Lekarskiej jest aktem publicznoprawnym, a tym samym elementem obowiązującego systemu prawnego. Jeżeli to jest jeden z elementów, ważnych elementów, systemu prawnego, to Kodeks Etyki Lekarskiej nie może być sprzeczny z systemem prawa. Kodeks Etyki Lekarskiej powinien w istotny sposób – w sferach ważnych dla wykonywania zawodu lekarza – uzupełniać obowiązujące ustawodawstwo, ale nie może uzupełniać go w sposób sprzeczny z tym systemem. W toku wykonywania zawodu lekarza nie można oczywiście wykluczyć konfliktu jego sumienia i dlatego ustawa musi zawierać „klauzulę sumienia”. Kodeks Etyki Lekarskiej musi być jednak spójnym, koherentnym elementem systemu dyrektyw prawnych i etycznozawodowych wiążących lekarza, ale jednocześnie system prawny nie może lekceważyć problemu tak osobistego, jak sumienie lekarza.
Kodeks Etyki Lekarskiej powstawał w okresie bardzo specyficznym nie tylko z tych względów, o których mówił dr Umiastowski, wskazując na atmosferę pewnej konfrontacji ideologicznej. Otóż Kodeks Etyki Lekarskiej powstawał w okresie, kiedy obowiązywała ustawa o zawodzie lekarza z 1950 roku, a wszyscy pamiętają, że była to ustawa normatywnie bardzo uboga. Ustawa regulowała – poza sprawami czysto administracyjnymi – w zasadzie dwie kwestie: kwestię pisemnej zgody na zabieg operacyjny i problem tajemnicy. W związku z tym środowisko lekarskie nie miało zbioru dyrektyw, które byłyby niezbędne dla ustalenia standardu postępowania lekarza we współczesnym świecie. Kodeks Etyki Lekarskiej starał się, co jest zrozumiałe i nawet zasługujące na akceptację, wypełnić istniejącą lukę prawną i stąd zawarto w nim wiele różnych, niestety dość ogólnikowych, przepisów, które z natury rzeczy należą do materii tzw. ustawowej, bo problem obowiązku udzielenia pomocy, problem zgody, problem eksperymentu, problem tajemnicy – to są wszystko kwestie, które powinny być regulowane w ustawie o zawodzie lekarza.
Ale od roku 1991 do chwili obecnej w zakresie tzw. prawa medycznego nastąpiła rewolucyjna zmiana. Otrzymaliśmy niezwykle ważne, bardzo szczegółowe, oczywiście wywołujące w pewnych kwestiach różne uwagi krytyczne czy zastrzeżenia, ale otrzymaliśmy bardzo rozbudowane akty ustawowe, jak np. ustawa o zawodzie lekarza, ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, ustawa o przeszczepianiu tkanek i narządów, ustawa o chorobach zakaźnych itd. To jest kilkanaście niezwykle ważnych aktów normatywnych, które dotyczą podstawowych zagadnień, które objęto Kodeksem Etyki Lekarskiej, uchwalonym w 1991 r. Zagadnienia te zostały w nowych ustawach uregulowane głębiej, szczegółowiej i znacznie precyzyjniej niż w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Wystarczy wziąć jakikolwiek przykład, chociażby przepis o zgodzie pacjenta; jeżeli porównamy szereg przepisów – od art. 31 ustawy, gdzie mówi się o obowiązku lekarza w przedmiocie informacji, do przepisów dotyczących zgody (art. 32-35) – i zestawimy je z postanowieniami Kodeksu Etyki Lekarskiej, np. z art. 13, to uzyskamy wyraźną ilustrację tej tezy. Zgodnie z brzmieniem art. 13 KEL, „obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu podstawowych decyzji lekarskich dotyczących jego zdrowia”. Uderza tu przede wszystkim charakterystyczne rozłożenie akcentów. Pacjent – według KEL – ma prawo „udziału” w podejmowaniu decyzji lekarskich. Jest to rażący wyraz reliktu modelu paternalistycznego. W istocie przecież to pacjent ma prawo podejmowania decyzji o sobie, a nie tylko prawo „uczestniczenia” w tego typu decyzjach. Działanie lekarza bez świadomej zgody jest przestępstwem z art. 192 Kodeksu karnego; to wszystko się generalnie zmieniło, jakie więc może mieć znaczenie art. 13 KEL? A chociażby status małoletniego. Ustawa przewiduje w pewnych sytuacjach autonomię małoletniego; ustawa o zawodzie lekarza mówi bardzo szczegółowo o prawach małoletniego. W ustawie transplantacyjnej jest upodmiotowienie małoletniego po ukończeniu 13 lat. Powstaje więc problem czym wobec tych zasadniczych zmian w stanie prawa medycznego powinien stać się Kodeks Etyki Lekarskiej?
Uważam, że powinien zajmować się kwestiami, problemami, w których dominują kwestie natury etycznej, a nie powtarzaniem w postaci ogólnikowej tego, co w ustawach uregulowano głębiej, lepiej, precyzyjniej i szczegółowiej. Podobnych przykładów można wskazać więcej, chociażby problem udzialenia pomocy.
Z tych właśnie względów uważam, że Kodeks Etyki Lekarskiej powinien być zmieniony zasadniczo ze względu na aktualny stan prawny. To nie ma być atrapa, która zastępowała lukę prawną, gdy z braku przepisów prawnych wprowadziliśmy zasadę etyczną. Należy przywrócić KEL charakter zbioru zasad etycznozawodowych sensu stricto.
Art. 1 Kodeksu Etyki Lekarskiej stanowi, że zasady etyki zawodowej lekarza opierają się na ogólnych zasadach etyki; powstaje jednak problem: jakiej etyki? Bo mogą być różne systemy etyczne. I nie ulega wątpliwości, że jeżeli mają to być zasady deontologii zawodowej obowiązujące wszystkich lekarzy, to kodeks ten musi się opierać na zasadach etyki niezależnej, to znaczy wolnej od jakiegokolwiek aksjologicznego zaangażowania w sensie światopoglądowym. To jest bardzo poważna sprawa. Zasady etyki lekarskiej nie mogą być sprzeczne z podstawowymi zasadami wiedzy medycznej, bo wtedy doprowadzają do krępowania zakresu praktyki lekarskiej. Z pewnym niepokojem dostrzegam w tym projekcie nowelizacji pewne próby takiego ograniczania lekarza w zakresie korzystania z osiągnięć współczesnej medycyny, chociaż kodeks w pierwszych artykułach zapewnia lekarzowi swobodę decyzji wyboru postępowania diagnostycznego i leczniczego, pod warunkiem że jest ona zgodna z zasadami wiedzy medycznej. Na przykład w art. 39 proponuje się wprowadzić ust. 2, który brzmi: „Lekarz powinien ocenić zarówno pozytywne, jak i negatywne konsekwencje badań prenatalnych, tak dla dziecka jak i matki”. Przepraszam bardzo. A dlaczego tylko badań prenatalnych? A badań radiologicznych nie? Przecież lekarz zawsze musi uwzględniać pozytywne i negatywne konsekwencje każdej czynności lekarskiej. Dlaczego tylko badania prenatalnego? Sądzę, że dlatego, iż pragnie się wyrazić pewną tendencję, która zmierza do tego, aby ograniczać przeprowadzanie badań prenatalnych, nadając im etycznie dwuznaczny charakter, podczas gdy na świecie jest to w tej chwili w pewnych sytuacjach i w pewnych grupach ryzyka po prostu badanie rutynowe. Lekarz zawsze musi brać pod uwagę negatywne i pozytywne konsekwencje określonego zlecenia czy decyzji diagnostycznej bądź terapeutycznej. Ale w projekcie wskazuje się dalej: „Lekarz nie powinien (co to znaczy: „nie powinien”? – jest to forma stworzenia zakazu etycznego) podejmować badań prenatalnych obarczonych ryzykiem nieproporcjonalnym”. Co to jest „ryzyko nieproporcjonalne”? Jakie relacje są tu porównywane? Pojęciem uznanym na całym świecie w prawie medycznym jest kategoria „ryzyka większego od przeciętnego”, ale co to znaczy „ryzyko nieproporcjonalne”? Proporcja to jest stosunek między czymś a czymś. Jakie tu elementy w grę wchodzą, jakie wartości w grę wchodzą? Nie można operować pojęciem, którego treść jest zupełnie nieznana bądź co najmniej dwuznaczna. Jak odczytywać ten przepis? Moim zdaniem jako próbę ograniczenia stosowania pewnej współczesnej, rutynowo nieraz stosowanej, metody badawczej. I tak jest w wielu innych kwestiach, jakkolwiek są tu pewne propozycje, które są ciekawe na pewno prof. Zaremba odniesie się do proponowanego zupełnie nowego rozdziału II a/ „Ludzki genom”.
W moim przekonaniu zmiana Kodeksu Etyki Lekarskiej jest niezbędna, ale gruntowna i zasadnicza. Trzeba przede wszystkim przedyskutować, czym w obecnym stanie prawnym ma być Kodeks Etyki, jaka ma być jego „materia”, jakie problemy ma obejmować, a potem starać się napisać ten kodeks na nowo. „Łataninka” do niczego nie prowadzi.
(…) Największym problemem etycznym, pominiętym – niesłusznie, moim zdaniem – w ustawie o zawodzie lekarza i zupełnie przemilczanym w Kodeksie Etyki Lekarskiej, jest problem ryzyka wykonywania zawodu lekarza. Jest to kwestia ściśle związana z obowiązkiem udzielania pomocy i konkretyzacją paremii salus aegroti suprema lex esto.

Tekst wygłoszony w czasie Ogólnopolskiej Konferencji OIL w Warszawie „Medycyna – etyka – ekonomia”, 16 czerwca 2003 r.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza